第4章-液体疗法修正.ppt

小 儿 液 体 疗 法 Fluid Therapy 郑 靖 阳 温州市第二人民医院 目的要求 一、掌握小儿不同性质脱水、低钾血症和代谢性酸中毒的临床表现，。 二、掌握小儿腹泻的液体疗法，制定液体疗法的具体方案。 三、熟悉小儿水、电解质和酸碱平衡的病理生理。 四、熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用。 五、了解小儿体液平衡的特点。 一、小儿体液平衡的特点 （一）体液的总量和分布 （二）体液电解质的组成 （三）水代谢特点 （一）体液的总量和分布 年龄愈幼，体内的脂肪组织愈少，水分的比例愈大，这与脂肪组织中含水量较少有关。体液分为细胞内液及细胞外液，后者包括血浆，间质液。年幼者含细胞外液较多的组织如软骨，结缔组织及皮肤相对的较多，而含细胞内液较多的肌肉组织尚未发达，所以年龄愈幼，细胞外液的量相对的多。 表 1、 不同年龄的体液分布（占体重的％） （二）体液中电解质组成 与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低。 （三）儿童水代谢的特点 水的需要量大，生长发育快，细胞组织增长，新陈代谢旺盛，摄入量相对多，体表面积大，呼吸频率快，活动量大。 水交换率大：尿液，不显性失水，大便，汗液。 缺水耐受差 体液调节功能不成熟，肾浓缩稀释功能不完善 肾小管重吸收功能未完善，肾脏排酸、排钠、产氨能力差。 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 （一）脱水 （二）电解质紊乱 （三）酸碱平衡紊乱 （一）脱水(Dehydration ) 是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。 脱水的临床表现 丢失体液 精神状态 皮肤弹性 口唇粘膜 前囟眼窝 血压 尿量 脱水程度：指患病后累积的体液丢失量 脱水性质：指现存体液渗透压的改变。 表 2、脱水程度的判断（本表适用于等渗及低渗性失水） 依血钠把脱水分为3种：等渗性最多见，其次为低渗性脱水，而高渗性少见。 等渗性脱水：水和钠成比例丢失，血钠值130～150mmol/L,临床上主要是前述(上表中)脱水症状。丢失的液体主要为循环血容量及细胞外液，而细胞内液的量无改变，常由于呕吐，腹泻，胃肠引流，进食不足或急性感染伴高热等所引起。 等渗性脱水体液变化（图） 低渗性脱水：失钠大于失水，血钠＜130mmol/L,血液呈低渗状态后，细胞外液的水分渗入细胞内，造成血容量的进一步减少，同时出现细胞内水肿，包括神经细胞的水肿，因此脱水症状比等渗性脱水更为明显。表现为循环血量减少症状，易发休克。脑水肿则由烦躁，昏迷等。常由于严重或长期脱水，补充大量的非电解质成分的溶液，大量利尿后，营养不良并发脱水等引起。 低渗性脱水体液变化（图） 高渗性脱水：失水大于失钠，血钠＞150mmol/L,细胞外液呈高渗状态后，细胞内液进入细胞外液出现细胞内脱水，循环血容量得到补充，因此虽有脱水，但症状不如等渗性脱水明显。而血钠增高刺激中枢表现为烦渴，皮肤干燥、烦躁、高热、肌张力增高甚至惊厥。由于钠盐摄入量过多或钠的排泄过少，亦可由于水分损失过多，如发热，大量出汗等引起。 高渗性脱水体液变化（图） （二）电解质紊乱 低钾血症 高钾血症 低钾血症(血K＜3.5mmol/L) ［病因］ ①摄入不足;②输入大量非电解质溶液,如葡萄糖,使合成糖原时用钾过多③消化道丢失过多：如呕吐，腹泻，胃肠引流④肾脏排出过多。长期应用皮质激素、排钾利尿剂。⑤体内分布异常：碱中毒时，钾进入细胞内，细胞外钾减少。 ［临床表现］ ⒈神经肌肉症状：①骨骼肌无力－活动困难，腱反射迟钝、消失，重者软瘫，呼吸肌麻痹；②平滑肌无力－肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻； ⒉心血管症状：①心肌兴奋性增高，发生心律失常，严重出现房扑、房颤、心脏骤停。②心肌损害，导致心脏扩大、心动过速、心衰。③血管平滑肌表现为血压降低，休克。 ⒊肾脏损害：近端肾小管上皮细胞变性，以致形成低钾性肾病，肾小管浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿、及口渴、多饮等症状。 ［ECG］ ST段下降，T波低平、双向或倒置，有U波，P-R间期可延长。 ［治 疗］ ⑴去除病因，恢复正常饮食；⑵轻度低钾血症，口服含钾食物，必要时口服氯化钾3～5ml,日三次；⑶重症低钾，予以补钾。 补钾原则（注意事项）： 1.见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 2.补钾浓度0.15~0.3%（0.3% ）； 3.补充钾盐量：轻度3-4mmol/kg,重度4-6mmol/kg 4.静脉补钾时间： 4~6天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充） 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！