病理第十七章-肝功能不全.ppt

第十七章 肝功能不全 肝功能不全（hepatic insufficiency) 各种致肝损伤因素→肝细胞 （ 肝实质细胞、枯否细胞 ）严重受损→肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍→黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。 肝功能衰竭（hepatic failure): 一般指肝功能不全晚期阶段，主要临床表现为肝昏迷与肝肾综合征。 (三)蛋白质代谢障碍 1. 血浆白蛋白、球蛋白、凝血因子、纤维蛋白、运载蛋白均在肝内合成 2. 血浆白蛋白减少 肝病→白蛋白合成↓＜25g/l→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→ 腹水、全身水肿 二、水、电解质代谢紊乱 (一)肝性腹水 ⑴门脉高压 ⑵血浆胶体渗透压下降 ⑶淋巴循环障碍 ⑷肾小球滤过率下降 ⑸肾血流量减少,醛固酮过多 ⑹ADH增高 (二)电解质代谢紊乱 低钾血症 醛固酮过多，导致肾脏排泄K+增多 低钠血症 ADH增多导致稀释性低钠血症，进而引起细胞水肿。 五、生物转化功能障碍 1.药物代谢障碍 多数药物在肝细胞的滑面内质网上由一组混合功能氧化酶所催化，进行氧化分解。严重肝病时，肝代谢药物的能力下降，导致药物蓄积，因而增强某些药物，尤其是镇静药、催眠药等的毒性作用，而易发生药物中毒。此外，严重肝脏疾患还可通过改变血液灌注而影响药物或毒物的代谢。肝硬化时，肝血流量明显减少，同时又由于侧支循环形成，门脉血中的药物或毒物绕过肝脏进入体循环。 Kupffer细胞是存在于肝窦内的巨噬细胞，约占肝总细胞数的11%。功能：吞噬和清除异物、病毒、毒素及衰老的细胞，另具有抗原递呈功能。肠道革兰阴性细菌释放内毒素，在正常情况下小量间歇地进入门静脉，在进入肝脏后迅速被枯否细胞吞噬而被清除，故不能进入体循环。 Kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症。 肝星形细胞与肝纤维化 肝星形细胞存在于肝脏的Disse间隙，细胞质中有很多脂肪滴。可调节肝脏的血流。 肝脏受损后肝星形细胞的主要变化 细胞内脂肪滴消失 向成纤维肌细胞转变 细胞收缩能力增强 同时合成大量Ⅰ型胶原蛋白 分泌多种细胞因子 肝窦内皮细胞与肝功能障碍 占肝细胞总量的13%，与肝窦血流直接接触，可调节血液-肝细胞间的物质交换。 激活后可产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害和肝肿瘤的转移等。 肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍 又称肝大颗粒淋巴细胞，Pit细胞。占肝脏细胞总数的0.5%，细胞内含有穿孔素、蛋白聚糖分子以及其他强杀伤物质，在慢性肝炎时，可杀伤携带有病毒的肝细胞，也可导致肝细胞的损伤。 NH3 NH4+，在血中非离子型的氨仅占1%,主要是以氨盐的形式存在，不易通过血脑屏障。当PH值升高时，血中非离子氨增加，脑和脑脊液中的氨也随之升高。因此碱中毒时弥散入脑的氨会增多。 1. Increased GABA in blood and brain 肠道来源 GABA 在肝内清除? 血脑屏障 对 GABA的通透性↑ →increased GABA in brain 2. 脑突触后膜 GABA 受体↑ 各种蛋白质、脂肪的代谢产物 硫醇——蛋氨酸经肠道细菌作用后产生 抑制尿素合成、干扰氨的解毒； 抑制线粒体的呼吸过程； 抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性。 短链脂肪酸的作用： 抑制脑细胞Na+-K+-ATP酶活性，干扰膜离子的转运，影响神经冲动的传导。 (三) 血浆氨基酸失衡学说 (Theory of plasma amino acid imbalance) 1.血浆氨基酸失衡的表现 (manifestation of plasma  amino acid imbalance) 血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少 ●血浆氨基酸失衡学说根据： ①肝昏迷患者血浆芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸、色氨酸）增多，支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少； ②切除肝脏的狗出现类似改变； 肝功能障碍 2.血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma  amino acid imbalance) 血浆胰高 血糖素 血浆胰岛素