病历书写详解.ppt

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* * 病历书写与教学查房 住院病历是医院诊疗工作的科学记录,是临床科研的基本资料,病历书写必须及时规整,内容要充实准确,和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。 病历是永久性的记录,要用不褪色的笔墨正楷书写,不许空格或出行,文词要简练,字迹要清晰,禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。 每页病历纸上均写病人姓名及住院号,每次记录均以阿拉伯字码写好年月日,病志不能删改,如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处,以便随访。 基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面 字迹清晰 主诉:为患者最主要和最明显的症状或体征,并要求交待时间。 现病史:记述患者疾病的发生、发展及演变。包括 病因/诱因及起病 主要症状的特点:部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素 病情发展及演变:主症的变化/新症状的出现 既往诊治经过: 伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他 病程中一般状况 住院病历记录 一般项目: 辅助检查: 主诉: 病历小结: 现病史: 初步诊断: 既往史: 治疗原则: 个人史: 确定诊断: 家族史: 确诊日期: 体格检查: 确诊医师: : 病 例 姓名:王某 性别:男 年龄:54 民族:汉族 婚姻:已婚 职业:司机 籍贯:江西省抚州市 工作单位:抚州市安装公司汽车队 现住所:抚州市临川区三好街41号 入院日期:2011年12月3日 记录日期:2011年12月3日 病史叙述者:本人 可靠程度:可靠 主诉:反复上腹部饥饿样痛4年,呕咖啡样物3小时 现病史:该患于4年前,自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右,呈饥饿样,无放散。每次持续半小时或数小时不等,时有夜间痛,多可忍耐,进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月(用量不详)症状好转。 此后,每年秋季上述症状再发,后未经特殊诊治,均自服“西米替丁,胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两,3小时前自觉胃部不适,头晕,继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升,来我院急诊就诊,经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”,静脉补液,推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸,嗳气,无明显体重减轻,食欲尚好,睡眠佳,二便正常。 住 院 病 历 一般项目: 主诉:主要症状(体征)+持续时间(要求文字精练) 现病史: 起病情况与患病时间,可能病因和诱因。 主要症状的特点:部位、性质、持续时间、 程度。 病情的发展与演变。 伴随症状及必要的鉴别诊断。 简要记录入院前诊疗经过。 病程中的一般情况。 既往史:按系统询问过去患者健康情况,有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等(尤与本次疾病有关疾病),并写明年月分 个人史:出生地,个人居住迁徙史,疫区居住史,婚姻,个人嗜好,包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。 家族史:询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病,(包括双亲两系家族亲属及配偶) 体格检查  要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录,对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。 病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料,包括病史,体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断:写在病历小结下面中线左侧 (起始前空四格),每行写一种疾病,例如:   初步诊断:1. 消化性溃疡          2. 肝硬化         病历小结举例 王某,男,54岁,4年前,出现上腹偏右饥饿样痛,时有夜间痛,进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后,每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适,头晕,继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升,来我院就诊。 查体:Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查:WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜:DUA1。    初步诊断:1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原

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