肺炎呼吸内科陈卫强.ppt

肺 炎呼吸内科陈卫强 定义：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 『流行病学』 发病和病死率高的原因: 社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病 免疫功能低下 『病因、发病机制和病理』 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。 病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎： ①空气吸入； ②血流播散； ③邻近感染部位蔓延； ④上呼吸道定植菌的误吸。 医院获得性肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺部毛细血管充血、水肿，肺部内纤维蛋白渗出及细胞浸润。 『分类』 肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 一、解剖分类 （一）大叶性（肺泡性）肺炎 X线胸片显示肺叶或肺段的实质阴影。 （二）小叶性（支气管性）肺炎 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影。 （三）间质性肺炎 X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影。 肺实质：各级支气管和肺泡结构； 肺间质：肺泡间隔、终末气道上皮以外的支持组 织，包括血管和淋巴管。 二、病因分类 1、细菌性肺炎 可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。 2、非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。 3、病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 4、真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉、放线菌等 5、其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓型虫、原虫、寄生虫等。 6、理化因素所致的肺炎 如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎等 三、患病环境分类 （一）社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 其临床诊断依据是： ①??? 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 ②??? 发热。 ③??? 肺实变体征和（或）湿性罗音。 ④??? WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L，伴或不伴核左移。 ⑤??? 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一项+第五项，可建立临床诊断。 常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。 （二）医院获得性肺炎（HAP） 是指患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎。 其临床诊断与CAP相同，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合症等鉴别。 『临床表现』 常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。 病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。 大多数患者有发热。 早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼煽动、发绀。 肺实变时有典型的特征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。 并发胸腔积液者，患侧胸部触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱。 『诊断与鉴别诊断』 一、确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。 其次，必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎长需与下列疾病鉴别： （一）肺结核 （二）肺癌 （三）急性肺脓肿 （四）肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润 二、评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素： 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 增加肺炎的严重程度和死亡危险的危险因素： （一）病史 年龄＞65岁；存在基础疾病或相关因素。 （二）体征 呼吸频率＞30次/分； 脉搏≥120次/分； 血压＜90/60mmHg； 体温≥40℃或≤35℃； 意识障碍； 存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至 败血症（感染中毒症）。  （三）实验室和影像学异常  血白细胞计数＞20×109/L，或中性粒细胞计数＜1×