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患者极少会出现突然恶化,即使临床医生认为这种恶化是突然的。 识别危重病患者通常不难。但是如果患者处于这个过程的较早阶段,识别的工作就变得很有挑战性了。比起年轻患者和其它方面正常的患者,存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。有些疾病,比如心律失常,可能不会随着病程恶化和生理的变化而进展,但是却反应了病情的突然改变。在大多数情况下,患者的储备和急性疾病间存在一种平衡。储备能力受限的患者更容易发生严重疾病以及遭受更大的脏器损伤。识别具有恶化风险的患者,需要评估他们的健康背景,当时的疾病进程和生理状态。 每小时测量尿量 正确的做法 病理生理诊断 疾病本身的诊断 “急则治标,缓则治本”,当疾病引起的病理生理反应危及生命时,首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能,从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。 辅助检查 标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。 危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。 将信息转变为有效的治疗 首先确保病人的生命安全,然后再针对病因进行处理治疗。 如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候,应请更为有经验的医生进行指导。 虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受到资源及当地配置的限制,但是应考虑将病人转至可以得到高度监护的地方或ICU进行监护治疗。 系统回顾、文档记录 重要的生理、生命体征 心率、心律 血压 呼吸频率和脉搏 意识水平 病例记录和做笔记 查阅医疗记录(可能的话) 提出具体诊断或鉴别诊断 对目前病情进行文档记录 辅助检查 血气分析(如果获取动脉血困难 血样检查 可用静脉血) 血糖 血样检查 放射检查 心电图 微生物学检查 治疗 与上述措施同时进行 确保气道通畅和足够的给氧 提供静脉通道—液体 评估即刻复苏的反应 寻求更有经验的建议和帮助 修正诊断,评估反应,回顾趋势 提供特定的脏器支持 选择最合适的医疗地点 取得专家的建议和帮助 病史对诊断贡献最大 急诊入院(信息受限) 高龄(限制性储备能力) 严重的共存的慢性疾病(限制性储备能力,限制性的治疗观念) 严重的生理异常(限制性储备能力,治疗耐受) 需要或近期经历较大的外科手术,尤其是急诊情况。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 上述问题的结合 4、危重判定遵循原则 判断ABC,支持ABC 确保呼吸道通畅,吸氧,建立输液通路 凡ABCD任何一项不稳定,需优先处理 金科玉律ABCD A airway B breath C circulation D disability ABC三个步骤 循环 衰竭 原因 呼吸 是否 急促 气道是否通畅 1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠 1.原发性——心脏源性: 心肌缺血,心律失常,瓣膜疾病 2.继发性——非心脏源性:药物,缺氧,电解质紊乱,脱水,贫血 1.呼吸做功降低:呼吸肌无力,胸廓异常,疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰,慢性阻塞性肺疾病,肺水肿, 三、急危重症的处理技巧 1、最重要的专业思路与对策 2、最基本的五项急救首要措施 3、广义的ABCD“万用”急救流程 4、狭义的ABCD急救流程 5、各种支持疗法与高级手段 1、最重要的专业思路与对策 判 断 但暂不诊断 对 症 救 命 但暂不对因 但暂不治病 对有生命危险的急症者,必须先 “开枪”、再“瞄准” “先救人再治病”原则 病因治疗 确定诊断 抢 救黄金时间 所谓先“救人”、然后再“治病”,而不遵循“治病→救人”的常规! 2、最基本的五项急救首要措施 体位——仰卧、侧卧或端坐位 开放气道——保持呼吸道畅通 建立静脉通路——应通畅可靠 纠正水电酸碱失衡——酌情静 脉输液(多选平衡盐液和糖水) 急救首要 措施 有效吸氧——鼻导管或面罩 3、广义的ABCD“万用”急救流程 A B C D 判断+气道:快速判断,确定病人昏迷后开放气道 呼吸: 给氧 + 人工呼吸 循环: 心脏 + 血管 + 血液 评估: 抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征 5、各种支持疗法与高级手段 呼吸支持——人工呼吸机、人工肺 循环支持——强心、抗休克 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物 支持疗法 四、危重病的监测 循环功能检测 呼吸功能检测 肾功能检测 危重症监测重点 中枢神经系统监测 循环系统监测 无创监测 有创监测 尿量和体温监测
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