耻骨直肠肌综合征.ppt

PRS定义 耻骨直肠肌综合征(PRS)：是一种由耻骨 直肠肌(PRM)痉挛或肥大造成盆底出口处 梗阻的排便障碍性疾病, 发病机理尚不完全 明了 ？？？ 过去由于发现其有耻骨直肠肌纤维肥大的组织学改变认为是特征性病变。 但1985年Kuijper 提出, 摒便时PRM的持续痉挛代表盆底肌肉的功能降碍, 无肌纤维肥大的组织学变化不同于PRM肥大, 可能PRS是的早期, 目前国外将这种PRM异常收缩和(或)肛管括约肌异常收缩称为Anismus 现在认为造成PRS的原因有两种： 一是PRM肥大, 二是PRM痉挛。 病因 病因：具体病因不明, 最常见为PRM周 围感染, 粪便通过引起的局部疼痛造成了 PRM反射性收缩, 久之形成痉挛同时也可 使PRM水肿瘢痕化并刺激肌纤维肥大, 使 其失去舒张能力, 导致肛门出口梗阻排便困 难 喻德洪等报道18例中有3例PRM周围见小脓肿, 解放军150医院报道80例中20例有脓肿或PRM瘫痕化。 另外, 先天性PRM痉挛肥大：盆底陷凹手术；分娩时胎儿 过大, 应用产钳引起支配盆底横纹肌的阴部神经损伤 排便习惯不良：长期用力排便：慢性腹泻等也可导致PRM或肛管外括约肌痉挛，使排便时肌肉不能有效舒张而形成自相矛盾的收缩, 致直肠压力升高, 排便困难 临床表现和诊断 临床表现：为缓慢、进行性加重的排便困难，排便需灌肠或服泻药, 剂量渐增；排便 需过度用力, 常大汗淋漓排便时间过长,每次常需0.5一1h;便次频繁, 有排便不畅感;排便前后常有肛门及骶后疼痛或直肠下段重压感 诊断 ①直肠指诊：肛管长度、紧张度增加, PRM较肥大, 有时有锐利边缘, 常有触痛 ②排粪动态造影:PRM肥大时排粪造影静止、摒便及排便相都存在“ 搁架征” , PRM痉挛只表现为排便时的肌肉异常收缩 两者都有动态造影过程中钡剂不排出或少排出 为PRS诊断的重要指标 Haligans 在对74例便秘病人行气囊通出实验的同时行排粪动态造影, 发现肛内压下降时, 排粪造影有盆底平面下降和排便时间延长的病人都无法逼出气囊, 因此认为造影下的这些症状可能只是肛内压不能升高造成排粪不畅的反映, 提出PRS的诊断应常规行肛管压力测定、盆底肌肌电图及排粪造影 ③气囊通出实验:气囊自直肠排出时间增加常(5min)或不能排出;不能通出气囊者造影时多伴有排粪时间延长, 排粪不完全或肛直角变小等征象 (4)肛管直肠测压：静止压及收缩压均明显增大, 括约肌功能长度增大, 可达5-6cm， PRM肥大时更为显著。余苏萍, 等对30例出口梗阻型便秘患者进行盆底肌电图与肛管压力测定，结果表明肌电活动正常总伴有肛管压力正常, 而肛管压力正常不一定有肌电活动, 因此, 出口梗阻型便秘不能仅靠肛管压力测定诊断。 ⑤盆底肌肌电图：可有PRM不同程度的异常肌电活动, 诊断阳性率高于排粪造影 长海医院检测表明：肥厚组与痉挛组的常规肌电图（EMG）异常率分别为92.2%和86.3%, 单纤维肌电图(SFEMG)异常率为95.3%和63.2%, 提示EMG和SFEMG对肥厚征和痉挛征有重要诊断价值。 (6)结肠传输功能检查:仅在乙、直肠处存在延迟。 治疗 一般治疗:对于症状轻，病史短的病人,可先行一般治疗, 包括①饮食调节, 足量(2000-3000ml)饮水, 膳食富含纤维素(如麦麸数皮30g), 每日至少15g, 饮水150ml ②生活调理,：增加运动, 养成定时排便如早餐后排便习惯③泻药只能用容积性和润滑性，有结肠刺激症状时只可偶尔使用④自行膝胸位肛提肌锻炼, 帮助恢复PRM的松弛 生物反馈治疗:生理反馈即训练病人排 粪时松弛PRM, 正确用力排便。它介于生理治疗和心理治疗之间, 是目前PRS的首选方案, 主要包括肛内肌电图反馈训练(EMG), 直肠内气囊感觉训练(BT)和家庭挤压---放松训练(HT) 1987年,Bleijenberg和Kuijpers提出EMG训练对便秘者的疗效远大于气囊排出训练,但1991年Dahl等报道EMG生物反馈基础上加用气囊扩张训练获得成功。近来, 家庭训练的发展越来越受关注, 因此,Heymen对36例PRM异常的便秘病人分别行 ①肛内肌电图反馈训练(EMG) ②肛内肌电图与直肠内气囊扩张训练(EMG+BT) ③肛内肌电图与家庭训练(EMG+HT) (4)肛内肌电图、直肠内气囊扩张及家庭训练(EMG+BT+HT)进行比较,结果表明单独使用EMG训练法便可显著增加每周自主排便次数, 改善肛直肠功能及症状, 减少泻药使用, 且长期随访(4--12)个月疗效可以维持 所以EMG训练为PRM疗效评价的最佳指标,