肌松药及其拮抗药.ppt

肌松药及其拮抗药 北大医院麻醉科 李坚 目的 松弛骨骼肌以利气管插管和机械通气，并为手术操作创造有利条件。 减少全麻药和吸入麻醉药的用量，提高手术安全性。 神经肌肉解剖和生理 各种肌松药的临床药理比较 肌松药作用机制 去极化肌松药的阻滞作用 去极化肌松药有类似乙酰胆碱的作用，与接头后受体结合引起膜的去极化，从而引起肌肉收缩。 去极化肌松药不为神经肌肉接头处的乙酰胆碱酯酶所分解，造成持续去极化，使相邻肌膜丧失兴奋性。 非去极化肌松药的阻滞作用 非去极化肌松药与受体上的乙酰胆碱结合部位结合，阻止了乙酰胆碱与受体的进一步结合。 可逆的竞争性结合有剂量依赖性。 终板电位小于肌纤维动作电位的阈值，不引起肌肉收缩。 离子通道阻滞 肌松剂在离子通道开放或关闭时停留于离子通道口，阻塞离子通道，影响粒子的流通，使终板膜不能去极化。 许多药物既可阻滞受体，又可阻滞离子通道。 抗胆碱酯酶药增强肌松药的离子通道阻滞作用。 局麻药、阿托品和巴比妥类药也有离子通道阻滞作用，故与肌松药合用影响其药效和时效。 受体脱敏感阻滞 受体对激动剂开放离子通道的作用不敏感，受体与激动剂亲和力增加，但结合复合物的解离下降，受体复原的速率下降。 脱敏感受体的存在使正常功能的受体减少，神经肌肉兴奋传递功能下降，非去极化肌松药阻滞增强。 引起受体脱敏感的药物 １吸入麻醉药 ２抗生素：多粘菌素B ３激动剂：乙酰胆碱、氨甲酰胆碱 ４抗胆碱酯酶药：新斯的明、吡啶的明 ５局麻药 ６巴比妥类 ７钙通道阻滞药 以上药物与非去极化肌松药合用时增强其效能。 肌松药对神经肌肉接头外受体的作用 接头外受体是指存在于接头后膜以外肌纤维膜上的受体，不受神经支配，正常人数量极少。 接头外受体在去神经支配的肌纤维上可迅速大量合成，数量远远超过接头后膜受体。 该受体对去极化肌松药非常敏感，对非去极化肌松药不敏感。 肌松药对神经肌肉接头外受体的作用 上下运动元损伤（颅脑损伤、脑血管意外、脊髓损伤）、大面积烧伤、软组织损伤、感染（破伤风）导致肌纤维失去神经支配时，接头外受体增多。此时，使用琥珀酰胆碱引起大面积肌纤维膜去极化，大量钾离子外流而致细胞外高钾,血钾增高0.5-1mmol/L。 预注非去极化肌松药不可预防高血钾的产生。 肌松药对接头前膜受体的作用 轴突末端释放的乙酰胆碱既作用于接头后膜受体，使膜去极化，又可作用于接头前膜受体，促使乙酰胆碱的转运和释放，从而维持高频刺激所引起的肌纤维强直收缩。 非去极化肌松药作用于接头前膜受体，减缓乙酰胆碱由储存转为释放，肌松药阻滞加深，高频刺激时出现衰减。 常用肌松药的临床药理和应用 琥珀酰胆碱（司可林） 与接头后膜受体结合引起持续去极化，同时作用于接头前膜和接头外受体。 血浆胆碱酯酶水解为胆碱和琥珀酰单胆碱。 插管剂量1-2mg/kg，起效时间１分钟，持续时间5-10分钟，1g／500ml生理盐水或5%葡萄糖液 2-4mg/min，持续静滴。小儿诱导插管剂量可加大。 琥珀酰胆碱（司可林） 阻滞特点： １肌颤后松弛 ２强直刺激或TOF刺激后无衰减 ３无强直后增强现象 ４抗胆碱酯酶药增强阻滞 ５非去极化肌松药可拮抗 琥珀酰胆碱（司可林） 不良反应： １心血管系统：神经节刺激使 HR↑,BP↑, 多见于成人；心脏M受体作用使 HR↓, 多见于小儿和二次用药后，术前给与阿托品预防。 ２高血钾。 ３眼内压↑、颅内压↑、胃内压↑，预先给与非去极化肌松药。 ４肌痛 ５Ⅱ相阻滞：阻滞特点：强直或TOF刺激有衰减，可由抗胆碱酯酶药完全或部分逆转。 ６恶性高热 非去极化肌松药 阻滞特点： １肌松前无肌颤 ２强直和TOF刺激出现衰减 ３强直刺激后的单刺激出现增强 ４为去极化肌松药和抗胆碱酯酶药所拮抗。 ５为其他非去极化肌松药所加强 氯筒箭毒碱 中效肌松药 ７０％经肾，１５－２０％经胆汁排泄，肾功能差时作用时间延长。 较强组胺释放作用，BP↓.术前抗组胺药（异丙嗪）可预防。 插管剂量0.5-0.6mg/kg,插管时间3-5min，持续时间80-100min. 潘（泮）库溴铵 中效肌松药，强度为箭毒５倍。 70-80%经肾、15-20%经胆汁分泌，肝脏代谢，代谢产物仍有肌松作用。 解迷走神经和促儿茶酚胺释放作用，HR↑、BP↑。 插管剂量0.08-0.1mg/kg，插管时间3-5min，持续时间80-100min。 维库溴铵（万可松） 80％经肝脏代谢，代谢产物仍有活性。10-20%经肾代谢，肾功能不全病人可用。 无心血管和组胺释放作用 插管剂量0.1-0.12 mg/kg，插管时间2-3min，持续时间25-30min。 罗库溴铵（爱可松