胆--道--疾--病指南.ppt

胆 道 疾 病 Diseases of Biliary tract 掌握 急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、 急性化脓性胆管炎的临床表现，诊断， 鉴别诊断和治疗原则 解 剖 生 理 解剖 左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。 肝总管:长约3-5cm ,直径约为0.4-0.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。 胆总管:长约7-9cm，直径约为0.6-0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。 胆囊的解剖 胆囊呈梨形长8-12cm，宽3-5cm，容积40-60ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。 胆囊管长2-3cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门静脉。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。 生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁的分泌： 肝脏分泌800~1200ml/d。胆汁 的成分：水(97%)胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.0~8.8 。 胆汁的作用： 乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收；刺激肠蠕动和胰脂肪酶分泌胆汁 ；抑制肠道内细菌和内毒素生成； 中和胃酸。 胆汁分泌的调节：迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌；交感神经兴奋、生长抑素、胰多肽抑制胆汁分泌。 胆汁代谢 胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，95%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 胆囊的生理功能浓缩、储存、排出胆汁 1. 浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。 2 .排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经→收缩。胆囊排空与进食的种类和量有关 ，小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 ；刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排泄；刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩，抑制胆汁的排泄。 3 .分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。 特殊检查 B型超声扫描 X线检查 （八）纤维胆道镜检查 胆石症 发生在胆囊和胆管的结石 胆囊结石多于胆管结石，胆固醇 结石多于胆色素结石 胆石的类型 胆结石部位： 60% 胆囊、40%胆管； 胆石成分分类： 胆固醇结石： 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭园形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石：75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕 黑或棕红色多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石： 胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。 胆石病因 胆道感染： 大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素 水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 感染与梗阻互为因果，相互促进。 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。 代谢因素： 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 胆 囊 结 石 流行病学 女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 自然人群发病率10% 20-40%胆囊结石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。 有症状胆囊结石的临床表现 （1）消化不良等胃肠道症状，常误诊