第二节-骨关节结核.ppt

术前做好充分准备，注意提高全身抵抗力，纠正贫血，系统运用抗结核药物，使中毒症状得到有效控制，血沉下降后才可安排手术。 由于脊柱手术位置较深，周围解剖关系复杂，重要器官多，各部位病变应根据局部解剖采用不同的手术入路。 但不管何种入路，定位要准确，显露要充分，椎体结核病变包括死骨、脓肿、干酪样物质、肉芽组织和坏死椎间盘等，要充分清除，不留死角。病灶清除满意并彻底冲洗后，可同时切取患者骼骨或将显露时取下的肋骨进行前路植骨。不适宜前路植骨者，或不需进行病灶清除术者，且患者脊柱又不稳定，可行后路植骨融合术。 结核病灶清除术可清除脓肿、肉芽、死骨和坏死的椎间盘，改善局部血运，以利修复；并可解除和防止脊髓受压。 占全身骨关节结核的第三位。 10岁以内儿童多见，男多于女，单侧多于双侧。 以滑膜结核多见，很少形成脓肿、窦道。病变发展导致全关节结核，出现病理性脱位或半脱位。关节软骨破坏后导致关节纤维性或骨性强直。 早期出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦，患肢轻度跛行，髋部疼痛； 中期疼痛、跛行加重，患肢肌肉萎缩，在髋部前、外、后侧出现脓肿或窦道； 晚期出现高热、疼痛加重、活动受限，关节畸形，髋关节屈曲挛缩试验（Thomas征）阳性。 X线检查：关节间隙增宽，关节囊呈肿胀阴影，髋周围骨质疏松，单纯骨结核有骨质破坏、空洞或小死骨；全关节结核表现为关节面破坏，关节间隙狭窄。 右髋关节结核 右股骨颈局部破坏，其中有密度较大的死骨。股骨头骨骺因炎症充血、生长迅速而较左侧者大。右髋关节间隙变窄，关节囊肿胀。 髋关节结核 股骨头、颈、髋臼外上部明显骨破坏，致使髋臼扩大，股骨头向外上方脱位。髋部诸骨疏松、萎缩。 全身治疗同骨关节结核。 局部治疗：在抗痨基础上作病灶清除术，术后继续抗痨6～12个月，术后3个月摄X线片复查，病变稳定，无股骨头缺血表现时，才能弃拐行走。 膝关节结核 发病率占全身骨关节结核的第二位，在四肢关节结核中占首位。儿童和青壮年多见，单侧多见。 起病缓慢，全身症状轻。早期关节肿胀、压痛，局部皮温高，疼痛，浮髌试验阴性。晚期疼痛剧烈，患膝出现屈曲畸形和跛行，可有脓肿、窦道和关节强直。 X线检查：早期关节囊肿胀，关节间隙增宽，关节附近骨质疏松，随着病变发展可出现小死骨和骨空洞，晚期关节面破坏，关节间隙狭窄。 滑膜型 膝关节因积液而导致髌上囊及后囊极度膨隆，髌骨上、下脂肪垫象消失。关节间隙增宽。膝部诸骨疏松。 滑膜型 胫骨上端关节面边缘局部骨破坏。外侧关节间隙变窄。 骨型 原发于股骨干骺端，造成骨破坏后又穿破骺板，累及骨骺及膝关节，关节囊明显肿胀。 全身治疗同骨关节结核。 局部治疗：根据病情和年龄不同，选择滑膜次全切除术或病灶清除术，或膝关节加压融合术。术后继续抗痨治疗，尽早练习膝关节活动，以防关节粘连，术后1个月可扶双拐下地行走。 脊柱结核，占全身骨与关节结核的首位。绝大多数为椎体结核，附件结核多继发于椎体结核，或与椎体结核同时存在。单纯附件结核约占整个脊柱结核的1%。椎体结核中又以腰椎最多，胸椎次之。 现代医学认为，大多数椎体结核只有一个病灶，但可同时累及相邻数个椎体。少数可有两个或三个以上病灶，其间有健康椎体和椎间盘间隔。脊柱结核按原发病灶部位可分为三型。 1．中心型：病灶位于椎体中心部，以骨质破坏为主，椎体可被压缩成楔状，易自骨化中心穿破周围软骨，侵入椎间盘和相邻椎体。在成人，病灶可长期局限于椎体中心，并出现死骨，死骨吸收后形成空洞，周围骨质稍有致密。 第4腰椎椎体中心较大范围骨破坏，椎体后部略窄，邻近椎间隙不窄，腰椎侧弯。 2．边缘型：可发生于椎体上、下缘的左、右侧和前、后方，后方病变容易造成脊髓或神经根受压。 3．骨膜下型：比较少见，多由于脓肿沿前纵韧带上、下蔓延，相邻椎体的前侧部分长期被骨膜下脓肿或结核性肉芽组织腐蚀的结果。 第3腰椎椎体左上外部分显示局限性骨破坏，其周围轻度硬化。 骨膜下型 第2腰椎椎体下缘骨侵蚀破坏，第2、3腰椎椎间隙变窄，第2～4腰椎椎体前缘凹陷状骨破坏。 骨质破坏、脊柱畸形 椎间隙变窄 椎体结核多形成寒性脓肿，有两种表现形式：一是沿椎体骨膜下蔓延，形成广泛的椎旁脓肿；二是沿筋膜间隙蔓延，在远离病灶部位形成流注脓肿。 胸椎结核及椎旁脓肿 不同部位椎体结核的寒性脓肿的蔓延途径大致如下：①上部颈椎，形成咽后壁脓肿；下部颈椎，形成食管后脓肿。②颈胸段脊椎，脓肿可沿颈长肌蔓延到上纵隔两侧，类似纵隔肿瘤。③胸椎，椎旁脓肿最常见。④腰椎，形成腰大肌脓肿。⑤胸腰段脊椎，可同时具有椎旁脓肿和腰大肌脓肿。⑥腰骶段脊椎，可同时具有腰大肌脓肿和骶前脓肿。 寒性脓肿 当病灶趋于静止时，寒性脓肿可自行吸收或钙化，但常溃破，形成窦道；也有的脓肿壁与胸、腹腔脏器如肺、肠道、膀胱发生粘连，最后穿破，形成内瘘。 脊柱结核常见的局部症状和体征如下： 1．疼