GOLD解读及雾化吸入激素在AECOPD中的应用2014.ppt

* GOLD2013: 在FEV160%的COPD患者，规律使用吸入激素治疗改善症状、肺功能和生活质量，减少AE频率（证据A）。撤掉吸入激素治疗可在一些患者引起急性加重。规律吸入激素治疗不能改变COPD患者的长期肺功能下降和死亡率（证据A)。 GOLD 2013首次提出了晚期COPD患者姑息治疗和临终关怀 姑息治疗: 对于慢性生命垂危的COPD患者，应该告知其和家属如果发生危急情况,则需面临以下情况并作出决定：RICU治疗可能会实现治疗目的；患者和家属是否愿意承受这种治疗负担。 安宁养护治疗: 可能会对最晚期患者提供一些益处，主要集中在病人之家、专门的安养医院或者如医院、护士之家等其他机构的安养床位。 * 肺部疾病功能性损伤： * COPD急性加重期定义 * COPD急性加重的严重危害 Wedzicha JA, Seemungal TA.Lancet. 2007 Sep 1;370(9589):786-96. 细菌 病毒 污染 作用 COPD气道发炎 气流受限 支气管收缩 气道发炎加剧 动态性过度充气 症状加重 心血管并发症 全身炎症 * COPD急性加重的后果 * 一项随访超过5年的前瞻性、队列研究，共纳入304例男性COPD患者，评估患者住院治疗的急性加重次数 时间 (月) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 10 20 30 40 50 60 生存可能性 P0.0002 P=0.069 3-4次急性加重 1-2次急性加重 无急性加重 COPD反复急性加重降低生存可能性 Soler-Catalu?a JJ et al. Thorax, 2005;64:925-31 * FEV1 (L) 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 0 1 2 3 4 非频繁急性发作 频繁急性发作 年 109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1 = 1.00 L 非频发加重，每年下将4.22% 频发加重，每年下降 3.59% AECOPD频发严重损害患者肺功能 Donaldson GC et al. Thorax .2002;57:847-852 * 治疗方法 药物治疗： 支气管扩张剂： 短效支气管扩张剂 （证据C） 甲基黄嘌呤 （证据B） 糖皮质激素（证据A） 抗生素（证据B） 呼吸支持： 控制性氧疗(证据A) 机械系通气（证据A） （非创伤性） （创伤性） * 肺部疾病功能性损伤： * 糖皮质激素 改善肺功能 (FEV1) 和动脉血氧不足(PaO2) (证据A) 可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间 不能显著减低死亡率 建议口服泼尼松治疗 30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改为10-14d)（证据D） Gunen H et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133–137 * 全身激素治疗的主要不良反应 代谢：肥胖、糖代谢紊乱 循环系统：高血压 眼：白内障和青光眼 皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着 内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴 骨：骨质疏松和骨折 性功能异常 易发感染 失眠 精神症状 电解质紊乱 * 高血糖可显著影响需住院AECOPD患者预后 * E H Baker， Thorax 2006;61:284–289 Histogram showing the highest blood glucose concentration recorded during inpatient stay for each of the 284 participants with AECOPD 高血糖可显著影响需住院AECOPD患者预后 在调整年龄、性别和既往有糖尿病史，血糖每增加1mmol/L, 预后差的风险增加15％（ 95％ Cl 4－27） 死亡率：血糖6.0， 12％；血糖6.0－6.9，16％；血糖7.0－8.9，21％；血糖9.0，31％； 使用全身激素发生高血糖机率：血糖6，1.4％； 血糖9， 14.1％ 如何减少副作用？ 减少全身使用激素的剂量； 使用雾化吸入 GOLD2014:关于急性加重时激素的使用 * 使用理由 剂量和疗程 雾化激素的地位 解读GOLD证据1：全身使用激素问题：剂量，疗程，安全性 * JAMA, June 5, 2013—Vol 309, No. 21 2223 * REDUCE (Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD) 两组基线数据相同 * 瑞士，5个医院，2006－2011，314例. 研究分组： 基础治疗＋传统治疗组（全身激素7－14天）：