胆道损伤的发生及预防治疗-宇.ppt

基于目前的各种影像学检查均具有不同的特点和适应证，准确的评估胆管损伤的部位、范围和程度等常需要联合多种影像学诊断技术。 5 胆管损伤合并症的诊断与评估 胆管损伤可继发局限性胆汁性腹膜炎、胆汁瘤、弥漫性腹膜炎、急性胆管炎等，也可因合并血管损伤、继发肝脓肿、肝萎缩、肝胆管结石、肝硬化和门静脉高压症等造成复杂的肝胆病理改变。这些合并症的存在以及严重程度是决定手术时机和手术方式的重要因素。针对以上合并症，胆管损伤术前应常规进行肝功能和凝血功能检查以评估肝脏功能的代偿状态，并通过CT和(或)MRI检查评估损伤局部的炎症状态、肝脏和胆道继发性病变的部位、性质和程度。 因EST或胆道探查造成的远端胆管损伤常因合并胰腺损伤和(或)十二指肠损伤而呈现复杂的临床表现，应常规进行腹部B超和CT检查，以明确胰腺和腹膜后的病变范围和程度；怀疑合并十二指肠损伤者可作上消化道碘水造影检查或口服美蓝溶液试验以确定诊断。 推荐意见2：外科医师应在手术结束前仔细检查手术野有无胆汁渗漏。对于怀疑胆管损伤或损伤部位不明确时，应联合术中胆道造影等检查确认胆道结构的完整性。(强，C级) 推荐意见3：胆囊切除术后24~48 h内出现腹痛腹胀，畏寒发热，皮肤、巩膜黄染或胆汁渗漏等异常表现者均应警惕胆管损伤的可能。(强，C级) 推荐意见4：针对胆管损伤实施任何确定性手术修复前。应通过胆道成像技术全面检查胆道结构的完整性。外科医师应避免在没有进行胆道成像检查的前提下，试图通过盲目的手术探查获取诊断。(强，B级) 推荐意见5：MRC检查可作为首选的胆道解剖影像学检查技术，对于MRC检查诊断不明确的患者，应根据患者的临床表现、诊断时间、所在医院的技术条件等联合多种诊断技术进行诊断。(弱，B级) 推荐意见6：胆管损伤应常规联合CT和(或)MRI检查评估腹腔、腹膜后、肝脏和血管有无病变。(强，C级) 胆囊切除术胆道损伤类型 常见损伤类型 胆总管或肝总管横断伤 胆总管被钛夹部分或完全夹闭 变异或迷走胆管损伤 肝（胆）总管斜口状撕裂伤 胆管被电刀灼伤 胆管损伤的临床分型 精确评估患者的胆管损伤特征并作出合理的分型对于选择恰当的治疗时机和最佳的治疗方法尤其重要。目前，胆道外科学家已经提出10余种胆管损伤的分型系统。其中Bismuth分型是在开腹手术时代提出的胆管损伤分型系统。这种分型依据损伤位置的高低和胆管汇合部的完整性将损伤性胆管狭窄分为5型，从而帮助手术医师在实施胆道重建手术时选择恰当的修复技术。 三、胆囊三角区炎症明显，解剖不清；胆囊壶腹向三角区突出，界线不清；胆囊与胆总管粘连紧密，错误地采用电切、剪切及血管钳分离。壶腹部结石致mirri综合征； 四、未能分离胆囊三角，逆行切除胆囊。到达胆囊三角后，为了便于分离，将胆囊向外提起，导致胆管向外提成角，进入手术者预设的切除范围。 五、萎缩性胆囊炎，或慢性炎症，致密粘连，结构变异； LC BDIs特殊性 LC BDIs多由高频电灼所致——不同于传统的开放法胆囊切除术 常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致胆管壁血供障碍 对端吻合术后易发生胆漏、T管支撑失败、愈合不良、吻合口狭窄等并发症——手术失败 LC BDIs特殊性 术中不易发现 穿孔性BDIs：胆管壁焦痂，焦痂周围呈同心圆性坏死 延迟性胆管狭窄 术前胆总管均不扩张 BDIs位置高 BDIs范围广，在伤缘两侧均有热伤失活组织 LC BDIs原因分析 腹腔镜显示的二维平面图像有别于开放手术直视下的立体图像 胆道的解剖变异、胆道疾病引起胆囊、胆管的病理变化 术者对上述因素认知和判断能力及手术操作的技术不足 LC BDIs原因分析 解剖病理因素 肝外胆道解剖学因素 胆道解剖学变异 胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛 胆囊动脉走行异常 过度肥胖 Calot’S三角脂肪堆积 LC BDIs原因分析 解剖病理因素 病理因素 胆囊结石嵌顿伴胆囊积液 胆囊萎缩、纤维化并与胆（肝）总管致密粘连 Calot’S三角纤维化 Mirizzi综合征 胆内瘘 既往手术所引起的粘连 肝硬变的胆囊切除 LC BDIs原因分析 主观因素 培训和经验 责任心 对胆道和血管解剖变异认知缺乏 术者胆道外科素质水平 LC BDIs原因分析 主观因素 操作技术手术经验 误判 未遵循辨清“三管一壶腹”胆道外科原则 误认胆总管为胆囊管 误认右侧副肝管为胆囊管 LC BDIs原因分析 主观因素 操作技术手术经验 误伤 技术操作不熟练 胆管锐性损伤 带电器械接触钛夹热电传导而造成胆管灼伤 术中因出血盲目止血导致BDIs LC BDIs原因分析 主观因素 操作技术手术经验 操作不当 不适当解剖游离胆囊技术 胆囊牵引不正确，牵拉过度 电凝钩不适当应用 生