外科学课件 围手术期准备.ppt

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第三节 术后并发症 手术后可能发生各种并发症,掌握其发生原因及临床表现、如何预防和治疗,是术后处理的一个重要组成部分。 术后并发症可由原发病、手术或一些不相关的因素引起。而且一种并发症又可以导致另一并发症(如术后大出血可能引起心肌梗死)。 并发症分围手术期并发症和远期并发症。本节主要介绍围手术期并发症。 第三节 术后并发症---术后出血 术后出血的原因:术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血功能障碍等,都是术后出血的原因。 出血部位:发生在手术切口所在的空腔器官和体腔内。 腹腔手术后24h内出现休克,应考虑有内出血。表现为心率快、血压低、尿量少、外周血管收缩。如果出血持续,腹围可增加。B超检查及腹腔穿刺,可以明确诊断。 腹部术后循环衰竭的鉴别诊断包括:肺栓塞、心律失常、气胸、心肌梗死和严重的过敏反应等。CVP低于0.49kPa(5cmH2O);每小时尿量少于25ml;在输给足够的血液和液体后,休克征象和监测指标均无好转,或继续加重,或一度好转后有恶化等,都提示有术后出血,应当迅速再次手术后止血,清除血凝块,用盐水冲洗腹腔。 胸腔手术后从胸腔引流管内出血液量持续超过100ml/h,就提示有内出血。摄胸部X线片,可显示胸腔积液。 第三节 术后并发症---术后发热 发热是术后最常见的症状,约72%的病人体温超过37度,41%高于38度。术后发热一般不一定表示伴发感染。 术后第一个24h出现高热39℃原因:输血反应、链球菌或梭菌感染、肺炎、原有感染加重。 非感染性发热原因:手术时间﹥2h、广泛组织损伤、术中输血、药物过敏、麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。如体温不超过38度,可不予处理。高于38.5度,可予以物理降温,严密观察。 感染性发热原因:体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原有的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤、预防性抗生素不足。感染性发热除伤口和其他深部组织感染外,其他常见有肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。 第三节 术后并发症---低体温 轻度低体温,多因麻醉药阻断了机体的调节过程、开腹或开胸手术热量散失、输注冷的液体和库存血液等引起。 病人对轻度低体温耐受良好,对机体无大妨碍。但严重低体温会引起一系列的并发症:周围血管阻力明显增加、心脏收缩力明显减弱、心排出量减少、神经系统受抑制、由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。通常与大手术,特别是多创伤的手术,输注大量冷的液体和库存血液有关。 术中应监测体温。大量输注冷的液体和库存血液时,应通过加温装置,必要时用温盐水反复灌洗体腔,术中和术后的充分保暖,可以预防术后低体温。 第三节 术后并发症的防治---呼吸系统 术后死亡原因中,占第二位。年龄 60岁,患有慢阻肺(慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺纤维化)者,更易发生。 肺不张 上腹部手术肺不张发生率为25%,老年、肥胖、长期吸烟和有呼吸系统疾病的患者常见。最常发生在术后48h之内(90%的发热可能与该并发症有关)。如果超过72h,肺炎则不可避免。预防和治疗:叩击胸、背部,鼓励咳嗽和深呼吸,经鼻气管吸引分泌物。严重慢阻肺疾病患者,雾化吸入支气管扩张剂和溶粘蛋白有效。有气道阻塞时,应行支气管镜吸引。 肺炎 易患因素:肺不张、异物吸入和大量的分泌物。腹腔感染需长期辅助呼吸者,术后肺炎的危险性很高。气管插管、给氧、肺水肿、吸入异物和应用皮质激素,都会影响肺泡巨噬细胞的活性。 第三节 术后并发症的防治---呼吸系统 肺脂肪栓塞 90%的长骨骨折和关节置换术者,肺血管床可发现脂肪颗 粒。肺脂肪栓塞常见,但很少引起症状。脂肪栓塞综合征多发生在创伤和术后12~72h。临床表现:神经系统异常、呼吸功能不全、腋窝、胸部和上臂出现瘀斑、痰和尿中可见脂肪微滴、血细胞比容下降、血小板减少、凝血参数改变等。一旦出现症状,应立即行呼气末正压通气和利尿治疗。预后和呼吸功能不全的严重程度相关。 第三节 术后并发症的防治---术后感染 腹腔脓肿和腹膜炎 表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎,应急诊剖腹探查。如感染局限,行腹部和盆腔B超或CT扫描常能明确诊断。腹腔脓肿定位后可在B超引导下作穿刺置管引流,必要时需开腹引流。选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。 真菌感染 临床上多为假丝酵母菌(念珠菌)所致,常发生在长期应用广谱抗生素的病人,若有持续发热,又未找出确切的病原菌,此时应想到真菌感染的可能性。应行一系列的真菌检查,包括血培养、拔除全部静脉插管,检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。治疗可选

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