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内二病区中医护理查房 便 血 中 医 疾 病 查 房 病史汇报 床号：10 姓名 ：姚小明 性别：男 年龄： 56岁 民族:汉族 籍贯：湖州长兴 住址：雉城镇曹家桥 供史者：本人 病史可靠程度: 可靠 入院日期：2015-03-07 14:07:00 记录日期：2015-03-13 10:26:00 病史 主诉: 患者，男，56岁，因“反复黑便三年，再发半月”由急诊以“上消化道出血”收住入院。 现病史：患者3个月来反复黑便在本院住院治疗，最近一次于2014-11-23日至2014-11-23日住院治疗。住院期间诊断为“1.上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血首考）2.肝硬化失代偿期3.重度贫血（失血性）4.脾切除术后”，住院期间给予“抑酸护胃、止血及输血治疗”，病情好转后出院。患者于半个月前再次出现黑便，颜色呈柏油样，量中等，每日约1-2次左右，伴有乏力、纳差、头晕、胸闷，无恶寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血，为进一步治疗来本院急诊就诊，查“血常规：血红蛋白48g/L，红细胞计数3.15*10^12/L，红细胞比积20.5%，血小板计数484*10^9/L.电解质正常。生化全套：总胆红素38.3umol/L，直接胆红素14.8umol/L，间接胆红素23.5umol/L，胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。”后急诊给予“泮托拉唑80mg静脉抑酸、蛇毒血凝酶1ml静脉止血”，急诊拟“上消化道出血”收住入院。既往10年前因“外伤”行“脾脏切除”时发现“乙肝”，并给予输血。有“肝硬化”病史3年，1年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎”治疗。 自患病以来，神清，精神软，纳可，夜眠欠佳，小便尚调，大便如上述，近期无明显体重增减。 既往史：既往体质良好，既往10年前因“外伤”行“脾脏切除”时发现“乙肝”，并给予输血。有“肝硬化”病史3年，1年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎”治疗。否认糖尿病、高血压病等内科疾病病史，否认肺结核等传染性疾病病史，否认食物药物过敏史。无长期用药史；无可成瘾药物；疫苗接种史不详。 个人史：出生生长于原籍，居住较长地区：长兴 时间”55年。否认疫水疫源接触史，无疫区居留史。否认冶游史，预防接种随社会。有饮酒习惯，酒类：白酒，每天100ml，已饮20余年，已戒。有吸烟习惯，种类：香烟，每天10支，已吸30余年，未戒。 职业：退休 婚育史：适龄结婚，育一子，配偶及儿子均体健。 家族史：父母无重大病，已故。一兄一妹均体健，否认家族性遗传病史、传染病史。 发病节气：惊蛰 辅助检查 体格检查 ：T：37.3℃? P:87次/分? R:20次/分? BP:119/64mmHg实验室检查： 实验室检查：2015-03-06本院急诊血常规：血红蛋白48g/L，红细胞计数3.15*10^12/L，红细胞比积20.5%，血小板计数484*10^9/L.电解质正常。生化全套：总胆红素38.3umol/L，直接胆红素14.8umol/L，间接胆红素23.5umol/L 特殊检查：2015-03-06本院胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。 专科情况：平车入科。神志清，精神软，贫血貌，眼结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，皮疹、斑点瘀斑，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率87次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部见2处手术疤痕，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾下未及，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿。舌淡苔薄白，脉弱。 概述 病因病机 饮食所伤饮食不节，过食辛辣醇酒致热积于胃，胃络受损，或恣食肥甘厚味，酿湿生热，蕴结胃肠，灼伤胃肠血络，或饥饱无度，饮食不节，损伤脾胃，脾气虚弱，失于统摄。总之，热灼血络或气不摄血，均可致血溢脉外，下渗大肠而成便血。 　　 情志失调忧思恼怒，情志过极，肝之疏泄失司，肝气郁滞，久则气滞血瘀，瘀血阻滞，脉络瘀阻，血不循经，下渗肠道而为便血；或气郁日久化热，横逆犯胃，灼伤胃络以致血溢肠中而为便血。 劳倦过度劳倦伤脾，或久病体虚，脾胃虚弱，气虚不能摄血，血无所归，离于脉道，溢于肠中而成便血；若脾胃亏损较甚，或由气损及阳，则不仅脾胃气虚，而且阳气虚弱以致成脾胃虚寒，统摄无权之便血。 　　 感受外邪感受湿热之邪，或湿浊蕴积，日久化热，蕴结肠道，肠道脉络受损，血液外溢而致便血。 病因病机 发病热邪灼伤胃肠脉络及瘀血阻络所致之便血，一般发病较急；因气虚、阳虚所致便血，则发病多较缓慢。 　　 病位主要在胃肠，与肝、脾有关。 　　 病性有实有虚。实证以胃中积热或肝胃郁热为多，瘀血阻络亦常见。虚证则多为脾胃虚弱。也有虚实并见者。 　　 病势 因实热或脾胃虚弱所致之便血，多呈急性过程，但均易反复