病历书写规范版本.ppt

《病历书写基本规范》注意点 3.入院记录 一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。 既往史中增加了输血史。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 初步诊断 再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。 24小时内入出院记录 患者一般情况 入院日期： 出院日期： 主 诉：……………………………… 入院情况： ……………………………… …………………………………………… 入院诊断： ……………………………… ……………………………………………… 诊疗经过： ……………………………… ……………………………………………… 目前情况： ……………………………… 出院诊断： ……………………………… 出院医嘱： ……………………………… 住院医师签名 ××× 24小时内入院死亡记录 患者一般情况 入院日期： 死亡日期： 主 诉：……………………………… 入院情况： ……………………………… …………………………………………… 入院诊断： ……………………………… ……………………………………………… 诊疗经过（抢救经过）：……………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… 死亡原因： ……………………………… 死亡诊断： ……………………………… 住院医师签名 ××× 《安徽省病历书写规范》补充 安徽文件也称“入院记录” 概念混淆 入院病历的简要形式 由本单位认定的具有执业资格的医师书写 再次入院记录 实习医师写“第?次入院病历” 住院医师写“第?次入院记录” 《安徽省病历书写规范》补充 入院病历（卫生部文件没有规定） 病人入院后最原始也是最详尽的记录 一般由实习医师或试用期住院医师书写并经上级医师修改、签名 一般项目增加：单位、住址、病史陈述者与患者的关系 主诉：促使患者就诊的最主要原因，包括症状（体征）及其持续时间。主诉应简明精炼，一般情况下不宜用诊断名称或检查结果代替。 《安徽省病历书写规范》补充 现病史 起病情况与主要症状出现的时间 主要症状的特点 病情发展与演变过程 伴随症状 记录与鉴别诊断有关的阴性资料 一般情况 其他 《病历书写基本规范》注意点 规定各项病历记录完成时限、书写人： 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 手术记录由术者于术后24小时内完成　特殊情况下由第一助手书写时， 应有手术者签名； 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成； 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记； 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成； 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 详情 请进 《病历书写基本规范》注意点 4.病程记录记录间隔时间 病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 《病历书写基本规范》注意点 5.上级医师查房记录间隔时间 上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 《安徽省病历书写规范》补充 书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明是哪一级医师查房 下级医师应如实记录上级医师 查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊