营养支持途径建立与置管技术.pptVIP

中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）、静脉营养支持治疗及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中和危重症的救治。 中心静脉置管分类 根据置管形式不同，可分为以下4类 无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。 常用穿刺置管途径 锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉 锁骨下静脉置管 图2：锁骨下静脉的解剖部位 锁骨上路置管 图4：锁骨上穿刺途径 颈内静脉置管 图5：颈内静脉的解剖 静脉置管包 图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管） 肠内营养及置管途径选择 肠内营养理念 (Enteral Nutrition, EN) 经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素 ?原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许及安全前提下, 首选肠内营养 肠内营养液应能被胃肠道消化吸收, 胃肠功能差可选用预消化的肠内营养液制剂（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，避免PN并发症 胃肠途径置管及肠内营养应用安全 肠内营养理念：补充、支持、治疗 肠内营养的优点 保护肠粘膜屏障 刺激胃肠液分泌：唾液、胰液和小肠液-肠腔内体液免疫系统 供养保护性菌群或从外界补充益生菌 (probiotics) 刺激其生长，保护肠粘膜屏障,减轻炎症反应 消化道是人体最大的免疫器官, 改善和维持肠道粘膜细胞的结构和功能的完整性，防止细菌移位 符合人体生理 营养物质经门脉系统至肝脏，有利于肝脏对蛋白质的合成和代谢调节 避免了PN相关并发症 PEG/PEJ避免鼻饲胃管带来的不适感。 经济实用，使用简便，易于管理 肠内营养支持治疗的适应症 ???基本适应症－有一定胃肠道功能患者： 1. 经口摄食不能、不足或禁忌； 2. 胃肠道疾病: 短肠，瘘，炎性肠病，胰病；3. 其它: 营养不良或营养风险筛查评分≥3 分 4. 结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人 肠内营养的禁忌症? 1. 胃肠道功能障碍 – 因衰竭、严重炎症或术后肠麻痹 2. 完全性肠梗阻 3. 无法建立胃肠途径 – 因严重烧伤、多发创伤 4. 相对禁忌：高流量肠瘘、置管可能增加感染的头面部手术或肿瘤治疗 5. 伦理考虑：临终关怀 肠内营养支持治疗获益病人 进食困难或不足； 脑卒中、神经退变性疾病、意识障碍所至 吞咽困难病人； 肿瘤病人放化疗； 大手术及肠功能障碍病人。 危重病患者-营养支持推荐意见 营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。（A） 危重病患者NRS≧3分存在营养风险时需要营养支持。（A） 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。 在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时～72小时开始。（B） 危重病患者-营养支持推荐意见 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A） 经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用（B） 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C） 危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加25-30 kcal/kg.d （D） 肠内营养制剂分类 家庭匀浆膳制剂 标准聚合物制剂（整蛋白型） 要素制剂（氨基酸及水解蛋白型） 特殊疾病型制剂 组件制剂 肠内营养制剂使用经验 国产制剂发展迅速 合适的才是合理的 专业水平影响临床效果 个体化配方，效果最佳 正确的使用很重要 费用不应是首先考虑的 营养支持改善临床结局 肠内营养支持的途径 经 口/ 鼻 胃 途 径 经 鼻 十 二 指 肠; 经 鼻 空 肠 胃造瘘; 空 肠 造 瘘 经皮内窥下胃造口置管/经皮内窥镜下空肠造口 (PEG /PEJ) 喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲 肠内营养管饲途径分两大类 无创的置管技术: 主要是指经鼻胃途径放置导管，（根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中） 有创的置管技术: 根据创伤大小，分为：