第10章-椎管内麻醉2012.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 是否满足手术要求 病人的生理状况是否能耐受 麻醉医师的经验 手术大夫的技术和偏好 患者是否同意 麻醉方法的选择： Epidural needle （硬膜外穿刺针） Epidural catheter （硬膜外导管） 穿刺部位（ site of puncture) 硬膜外穿刺 Loss-of-resistance technique to identify the epidural space 硬膜外置管 硬膜外注药 固定硬膜外导管 术中连续硬膜外注药 第五节 分类（按阻滞平面） (2)阻滞顺序 脊麻对循环的影响 脊麻时发生恶心呕吐的原因 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 禁忌证 穿刺部位 脊神经的体表分布图 影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素 血压下降和心率缓慢 蛛网膜下隙阻滞的并发症 思考题 1．腰麻对生理的影响下列叙述哪项错误 A? 阻滞交感神经节前纤维，使动、静脉扩张，回心血量减少 B? 低血压的发生率及下降幅度与麻醉平面有关 C? 高位腰麻因使血压下降而通过压力反射使心率增快 D? 麻醉平面在T8以下时呼吸功能基本无影响 E? 腰麻时胃肠蠕动增加，胆汁反流人胃，易致恶心、呕吐 2．脊神经与局部麻药接触后，最先被阻滞的是 A? 感觉神经B? 运动神经C? 副交感神经D? 交感神经E? 膈神经 3．患者，女，38岁，在腰麻下行卵巢囊肿剥除术，术后第2天下床活动时出现头痛。下列处理哪项不恰当 A? 平卧休息B? 使用镇痛药C? 积极输人10%葡萄糖D? 针刺治疗E? 必要时硬膜外腔注人生理盐水等 * * * * * * * * * * * * * * * 4·硬膜外间隙的确定 (1)阻力突然消失 (2)负压现象 悬滴法 玻管法 (六)连续硬膜外阻滞置营方法 1.插管操作步骤 2·插管注意事项 导管软硬 遇阻力须将导管与穿刺针一并拔出 插管过程中如病人出现肢体异常或弹跳，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管 导管内流出全血(可用含少量肾上腺素的生理盐水作冲洗？)可考虑另换间隙作穿刺置管 为阻止硬膜外间隙内的药液回流人注射器，可用胶布把注射器芯固定 （七）硬膜外阻滞平面的调节 1.导管的位置和方向 2.药物容量和注药速度 容量愈大、注速愈快、阻滞范围愈广 快速注药时，血管吸收率增加。 临床实践证明： 快速注药对扩大阻滞范围的作用有限 而阻滞不全的发生率却因之增加 麻醉作用也随之缩短。 （七）硬膜外阻滞平面的调节 3.体位 硬膜外间隙注人药物，其扩散很少受体位的影响，故临床可不必调整体位。 （七）硬膜外阻滞平面的调节 4·病人的情况 婴幼儿所需药液量小。 老年人硬膜外间隙缩小用药量少 先注射2~3ml作为试验量，观察阻滞范围大小后再酌情分次减量追加药液 妊娠后期用药量比常用量减少一半 有些病理因素，如全身情况差、脱水、血容量不足、腹内压增高，可加速药液扩散，用药量应格外慎重。 (八)硬膜外阻滞失败 1·阻滞范围达不到手术要求的原因有 穿刺点离手术部位太远 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等。 2·阻滞不完全的原因有 麻醉药的浓度和容量不足 硬膜外导管进人椎间孔 导管在硬膜外间隙未能按预期方向插人 3·完全无效的原因有 导管脱出或误人静脉 导管扭折或被血块堵塞，无法注人局麻药 硬膜外穿刺失败 4·硬膜外穿刺失败的原因有 病人体位不当 脊柱畸形 过分肥胖 穿刺点定位困难 穿刺针误人椎旁肌群或其他组织而未被察觉。 遇下列情况时应考虑放弃硬膜外阻滞: 多次穿破硬脊膜 穿刺或置管时误伤血管 证实误伤脊髓或脊神经 导管被割断而残留于硬膜外间隙时。 (九)硬膜外阻滞术中病人的管理 参照蛛网膜下隙阻滞 （四）并发症 术中并发症 全脊髓麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐 术后并发症 神经损伤 硬膜外血肿 脊髓前动脉综合征 硬膜外脓肿 导管拔出困难或折断 术中并发症 （一）全脊椎麻醉 发生率平均为0.24% 1.原因： 硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔→全脊麻 2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、呼吸停止 3.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定 (1)神志消失、呼吸停止→气管插管人工通气 (2)低血压→加速输液、血管收缩药→升高血压 (3)循环稳定，30min后可清醒 (4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关： (5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复 4.预防： (1)预防穿破硬膜: (2)强调试验剂量： 给全量前先注入试验剂量3～5ml ，观察5～10min 改变体