COPD营养治疗与肠内外营养支持的规范应用.ppt

* * Health and Disease. Philadelphia, PA: Lea Febiger; 1994:812-841. 推荐意见：任何原因导致胃肠道应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 （PN，PN＋EN）（C级） 中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见 如何弥补热卡不足：需要肠外营养 肠外营养的途径 中心静脉 锁骨下静脉： 感染及血栓性并发症较低 颈内静脉 股静脉 经外周中心静脉导管（PICC） 外周静脉 危重病营养支持指南推荐：经中心静脉实施肠外营养首选 锁骨下静脉置管途径（B级） 肠外营养的能量 肠外营养热卡 = - 总热卡 1500kcal 肠内营养热卡 500kcal 1000kcal 肠外营养配方 糖脂比 葡萄糖 脂肪乳 氨基酸 热氮比 （1g氨基酸=0.16g氮） 6:4或 5:5 总量 200g 4mg/kg.min 1-1.5 g/kg.d LCT/MCT 1.2-1.5 g/kg.d (100-150):1 配方的计算 肠外营养热卡 = 1000kcal 葡萄糖供应热卡= 1000kacal×1/2=500kcal 脂肪供应热卡 = 500kcal 热氮比目标值 =（100-150）：1 氮的量 = 6.6-10g 氨基酸的量 = 41.25-62.5g 此患者的配方 葡萄糖 125g 500Kcal 脂肪乳 50g 450Kcal 氨基酸 50g 水溶性、脂溶性维生素 电解质 微量元素 三升袋 混合 糖脂比接近 1:1 热氮比 118Kcal:1gN 推荐意见: 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺( A 级) 推荐意见: 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率( B级) 推荐意见: 对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人, 营养支持时可添加药理剂量的鱼油( B级) 此患者的配方 葡萄糖 125g 500Kcal 脂肪乳 50g 450Kcal 氨基酸 50g 水溶性、脂溶性维生素 电解质 微量元素 鱼油 100ml/day 谷胺酰胺 200ml/day 混合 肠外营养并发症 代谢并发症 糖代谢紊乱 高血糖 高渗透压 低血糖 氨基酸代谢紊乱 高血氨和氮质血症 脂肪代谢紊乱 必需脂肪酸缺乏 电解质及微量元素，锌缺乏 酸碱平衡紊乱 胆道系统并发症 脂肪肝 能量摄入过多 胆汁淤积 肠激素分泌抑制 PN+EN 消化道并发症 禁食和 TPN 导致肠道粘膜萎缩，细菌易位 代谢性骨病 TPN 中的钙和磷有限 肠外营养治疗的监测 体温、脉搏、呼吸、血压 、体重 每日的出入量、血糖、氮平衡 血气分析 血常规 血清电解质 血脂 血脂廓清试验 肝、肾功能 5. 营养再评估：病情变化、并发症和营养的效果 病情变化 SIRS表现较前改善，感染有所控制 循环呼吸情况改善 肝肾功能基本正常 并发症的监测 血糖波动→静脉使用胰岛素调控血糖 无腹泻、呕吐、误吸 增加热卡，腹胀无加重 肝肾功能未见明显异常 未发现其它并发症 热卡需要量 此患者病情恢复，但营养不良仍严重 此时，热卡供给可增加，达到30-35kcal/kg/d 需要增加热卡 在应激与代谢状态稳定后，重症患者的能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）（C级） 重症医学分会营养支持指导意见 肠外营养终止的时机 随着患者耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐增加，可以逐渐降低PN提供的热卡量直至经肠内途径提供热卡≥60%目标能量需求时，可以终止PN（E 级） McClave SA, et al. JPEN 2009,33(3):277-316. 肠内营养逐渐加量至1000Kcal/d 停止肠外营养，完全肠内营养 小 结 营养不良是COPD患者重要的预后指标，因此，营养评估十分重要，具有营养风险的患者需要考虑营养干预 营养支持的目标制定与配方选择都必须以患者为中心，需要对患者营养状态、代谢状态以及肺功能有全面的认识，以避免过多的能量加重代谢负担，以及产生过多的CO2 临床营养五点共识