肝移植治疗原发性肝细胞癌的临床研究进展.doc

肝移植治疗原发性肝细胞癌的临床研究进展 【关键词】? 肝移植；肝肿瘤；适应症；预后；复发；肿瘤辅助疗法 　　【摘要】 肝细胞肝癌行肝脏移植的指征、效果及相关问题一直存在争论. 本文我们收集并分析近年国内外文献，对肝癌肝移植的受体选择、影响预后/复发的因素、过渡性治疗以及术后注意的问题等相关问题进行探讨. 笔者认为在肝癌患者拟行肝移植治疗之前，严格、合理选择病例，结合围手术期辅助治疗，肝癌肝移植可以获得满意的疗效和较高的生活质量. 　　【关键词】 肝移植；肝肿瘤；适应症；预后；复发；肿瘤辅助疗法 　　0引言 　　肝细胞肝癌(HCC，下称肝癌)是我国第二癌症杀手，也是世界第三的癌症死亡原因. 理论上讲，肝移植不仅切除了潜在的多灶肿瘤，而且处理了相关的终末期肝病，具有相当的优势. 经过10来年的发展，对于肝癌肝移植的受体选择，以及影响生存/复发的因素、围手术期的各种治疗措施和术后应注意的几个问题都取得了一定进展，本文对此作一简要的综述. 　　1肝癌肝移植的受体选择 　　1996年，Mazzaferro等［1］首先提出了所谓的Milan标准，即单个肿瘤直径小于5 cm或肿瘤个数少于3个，且单个肿瘤直径小于3 cm. 这一标准目前已被大多数移植中心采用，美国肝肿瘤研究会为肝肿瘤肝移植制定的改良TMN分期也参照这一标准. 然而Yao等［2］对70例单个肿瘤直径小于6.5 cm或肿瘤个数少于3个，最大直径不超过6.5 cm，直径总和不超过8 cm的患者进行观察，1和5 a的生存率分别为90%和75%，即所谓的UCSF标准. Fernandez等［3］也报道类似结果，发现符合Milan标准者1, 5 a生存率分别为82%和68%，超出Milan标准者为75%和54%，两者比较差异无统计学意义；而符合UCSF标准者1, 5 a生存率分别为84%和67%，超出UCSF标准者为64%和48%，两者比较差异有统计学意义. 在严格遵循Milan标准的同时，具体情况下指征可以一定程度的放宽，但可能带来疗效的下降.?　　2影响预后/复发的因素 　　单因素分析发现影响肝癌肝移植术后无瘤生存率的因素包括肿瘤大小、有无大血管侵犯、肿瘤分化程度以及血清AFP的水平. 多因素分析发现肿瘤大小和大血管侵犯是移植术后肿瘤复发的独立危险因素. Shetty等［4］认为镜下血管侵犯与移植术后生存时间及无瘤生存时间无相关性；但肉眼血管侵犯与移植术后生存时间及无瘤生存率相关. Mazzaferro等［1］认为AFP与预后无关，而Yao等［2］认为高水平AFP患者的预后差. 有文献认为外周血AFP mRNA水平是检测肿瘤早期复发的指标［5］. 分期同样是影响预后的重要指标. Yao等［2］认为一期患者有相对较高的生存率和较好的化疗效果，对二期患者移植后化疗也可提高生存率和改善生活质量，而三期和四期患者的各项指标都是比较低的. 有学者认为预后还与肝炎背景密切相关，但窦科峰等［6］认为经过良好的抗病毒治疗，与无HBV感染的人群在5 a生存率上差异无统计学意义. 　　3过渡性治疗 　　由于供肝的限制，肝移植必须要等待一段时间，一般认为安全等待时间不应超过8 mo，否则肿瘤会继续生长并出现不宜于肝移植预后的因素，导致术后生存率下降，而且治疗费用大幅度提高，若等待时间过长应考虑实行一些辅助治疗措施. 在围手术期采取各种辅助治疗抑制肿瘤进展或复发是肝移植成功和提高疗效的关键. 其目的在于： ① 等待供肝间期控制肿瘤生长；② 治疗术前微小转移灶；③ 杀灭手术操作时可能溢出的癌细胞；④ 预防手术后复发. 主要包括经皮肝穿无水乙醇注射(PEI)、经皮肝动脉栓塞化疗(TACE)、射频消融(RFTA)和肝切除等. 部分不是肝移植最佳指征的患者，经过这些过渡性的治疗使肿瘤缩小，对于提高肝移植的疗效有一定的意义. 　　3.1经皮瘤内乙醇注射(PEI)Moreno等［7］研究表明，HCC患者经PEI治疗后肿瘤组织坏死率：肿瘤直径4 cm以下为90%~100%，直径4 cm以上的病例为25%~30%. 因此PEI的治疗对象最好是直径不超过3 cm的小肿瘤. 肝功能是PEI最主要的影响因素. PEI需B超引导下进行，每周1~2次，同时可进行活检，以观察PEI疗效. Castroagudin等［8］研究27例HCC患者，共有29个肝癌结节，经PEI治疗后有13个肝癌结节完全坏死. 　　3.2经皮肝动脉栓塞化疗(TACE)Cheng等［9］认为移植前应用TACE能减少等待期患者肿瘤的生长. 但Ikeda等［10］认为TACE可减缓肿瘤生长，减少门脉癌栓发生，但与未经治疗的患者比较，肿瘤并发症或肝功能失代偿的发生率差异无统计学意义. Koda等［11］对肿瘤数目≤3个，最大直径3 cm的52例HCC患者