急性心肌梗死治疗进展与规范化治疗.ppt

* * * 溶栓治疗时，心肌再灌注快速，但是开通率受限，仅60%左右；直接PCI治疗时，开通率增加至90%-95%。 PCI-CURE – 总体长期结果从随机分组至随访结束时? ，心血管死亡或心肌梗死的联合终点 0.15 0.10 0.05 0.0 10 0 40 100 200 300 400 累积事件率 31% RRR p=0.002 n=2658 随访天数 a b a = 从随机分组至PCI的时间中位数 (10 天) b = PCI时间中位数后 30 天 标准治疗? 氯吡格雷 + 标准治疗? The CURE Investigators. Lancet August 2001 ?至 12 个月 ?包括阿司匹林 12.6% 8.8% 双盲治疗直至出院或至多4周 (n ~ 23,000) n=~46,000 R 发病? 24小时的急性ST段抬高心梗患者 * All patients received a background of ASA 162mg/day during the study (2 ? 2 Factorial with metoprolol) Slides adapted: Chen ZM. ACC 2005. COMMIT研究设计 氯吡格雷 75 mg 每日一片* 安慰剂* (n ~ 23,000) 终点：死亡 或 复合终点：死亡、非致死性心梗、非致死性卒中 0 7 14 21 28 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 随机后的天数(直至 28 天) 氯吡格雷 (9.3%) 安慰剂 (10.1%) 事件 (%) RRR=9% P=0.002 氯吡格雷降低死亡、心梗或卒中达9% Slides adapted: Chen ZM. ACC 2005. 0 7 14 21 28 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 随机后的天数 (直至 28天) 氯吡格雷 (7.5%) 安慰剂 (8.1%) RRR=7% p=0.03 死亡率 (%) 氯吡格雷 75mg: 一项突破性的、显著降低死亡率的临床研究 Slides adapted: Chen ZM. ACC 2005. 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 分类 噻吩并吡啶 噻吩并吡啶 环戊基三唑嘧啶 可逆性 不可逆 不可逆 可逆 激活 前体药物，受代谢限制 前体药物，不受代谢限制 活性药物 起效时间 2-4h 30min 30min 持续时间 3-10天 5-10天 3-4天 大手术前停药 5天 7天 5天 P2Y12受体抑制剂之比较 1、 n engl j med 361,11; september 10, 2009 2、2011欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠脉综合征处理指南更新解读.中国医学前沿杂志.2011，第3卷第5期: 97-99 替格瑞洛 普拉格雷 氯吡格雷 1、 2、 2015 ESC NSTE-ACS指南 AMI规范流程 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析 ; 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。 缺血性胸痛病人 评价初始的12导联ECG ST抬高或新发LBBB ST下移、T波倒置 正常或非特异ECG 评价溶栓禁忌症 开始抗缺血治疗 开始再灌注治疗 入院 在急诊科继续评价和监测： 血清标志物 三维超声 ASA160~325mg，血清标志物 10min 目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室 入院检查：全血细胞、血脂、电解质 缺血/梗死证据 有 无 出院 观察8～12小时 常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林） 建议 I类 在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。 氧 建议 I类 严重肺充血。 动脉氧饱和度低（SaO290%） IIa类 在无并发症的AMI病人，入院后2～3h常规应用。 IIb类 在无并发症的AMI病人，常规应用3～6小时以上。 静脉应用硝酸甘油 I类 在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前24～48小时。 在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。 IIa类 无 IIb类 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前24～48小时。 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上（可口服替代） III类 收缩压90mmHg，或严重心动过缓（50bpm）的病人。 阿斯匹林 I类 AMI第一天予阿斯匹林160~325mg，以后每天使用