循证医学-诊断试验研究评价.ppt

* ? “可供使用” 是首先要考虑的问题； ? 是否会产生相同结果（准确精确）； ? 是否与自己病人的情况相同。 地理位置、文化背景、个人人口统计学特点、 病情严重度 使用区间似然比可减少试验的偏倚 重病人试验的灵敏度会增加； 轻病人较多时试验的灵敏度降低。 1. 试验结果是否适用于自己的病人？ 四、将临床研究结果用于自己的病人 * ?1) 个人临床经验 根据以前见到的具有相同临床症状和体征、相同临床问题的病人得到的临床经验，从最后确诊情况回顾性地估计其验前概率。 2. 如何合理估计自已病人的验前概率？ * 2) 地区性和全国性资料 检查前的基线情况，而不是某一症状群病人的患病率！ 地区、全国的实践资料库中收集的资料是否有用取决于所使用的诊断标准是否明确以及对所表现症状定义的可靠程度。 * 3) 可应用已对其准确性和精确性做过评估的文献所报告的验前概率。 如果这些验前概率的确代表了具有这种症状或临床问题的病人谱，则可以将这些数据用于自己的病人。 * 4) 对某一疾病患病率文献的评估标准 (1)有关验前概率的证据是否科学？ 被研究病人是否代表了有这个临床问题的完整的疾病谱？ 确诊的每一条标准是否明确和可靠？ 诊断的程序是否全面并能持续应用？ 最初没有诊断出来的病人是否进行了足够长时间和完整的随访？ * (2)有关验前概率的证据是否重要？ 诊断的是什么病？其概率是多少？ 对于疾病概率估计的精确程度。 符合上述标准的文章可以用于对自己的病人患病概率的估计。 查阅各种疾病的验前概率的网址： http://hiru.mcmaster.ca/ebm.htm * 3. 验后概率结果是否改变对病人的处理 不要问： 这个试验有多好？ 问： 这个治疗有多好？ 治疗原则： 如果好处多于坏处，进行治疗。 试验原则： 如果有改变处理的潜在可能的话， 则进行试验。 治疗理论 * 诊断阈值 行动阈值 治疗阈值 0% 100% （患病概率） 不做试验 进一步检查 不做检查 也不治疗 再决定治疗 直接治疗 诊断、行动、治疗阈值 * 如果验后概率落在诊断阈值和治疗阈值之间， 则需要作联合试验。 　　联合试验的总验后比＝验前比× LR1×LR2 LR1为第一个试验的似然比， LR2为第二个试验的似然比。 这时如果总验后概率在行动阈值以下者不治疗，大于行动阈值者治疗。 * 例 ： 一个35岁健康无症状的女性在每年例行检查时，发现心电图运动试验阳性（ST段压低≥l mm），再做铊应激试验也是阳性。 问 ：该妇女患冠心病的概率是多少？ * 查文献（Panzer等）： 无症状妇女30～39岁患冠心病概率0.3%， 心电图运动试验ST段压低≥l mm的+ LR= 5.9； 铊试验+ LR= 5.7 验后比= 0. 3%／（1－ 0. 3%）×5. 9×5.7 = 0. 10 验后概率=验后比／（1＋验后比） =0.10／（1＋0.10） =9% * 如果告诉您，该患心电图运动试验 ST段压低3 mm，+LR=39 验后比=0.3%／（l－0.3%）×39×5.7 =0.6689 0.6689 验后概率= 1.6689 =40% * 只有当某一项诊断试验能使验前和验后概率发生较大变化，而且这种变化会对是否要继续进行另一项检查或者对治疗计划的改变有影响时才能认为这项 诊断试验的确对病人是有帮助的。 * 总之，在临床做某项诊断试验前应考虑： 疾病的验前概率是多少？对病人诊断还有多大疑问？是否需要做这项检查？ 如果漏诊或误诊对病人有多大危害？ 这项检查的似然比能否改变进一步的临床决策？ 做该项检查的危险性？费用？迫切性？ 诊断试验的循证实践步骤 根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章 评价研究证据的科学性