急性ST段抬高型心肌梗死STEMI的溶栓治疗.ppt

* 首先静，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)。 50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90min内滴完。 研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法 * * 不同溶栓药物特征的比较 项目 尿激酶 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶 剂量 150万U (30min) 150万U (30-60min) 90min内不超过100mg(根据体重) 10U×2次 每次＞2min 30-50mg (根据体重) 负荷剂量 无需 无需 需 弹丸式静脉推注 弹丸式静脉推注 抗原性及过敏反应 无 有 无 无 无 全身纤维蛋白原消耗 明显 明显 轻度 中度 极小 90min血管开通率(%) 53 50 75 70 75 TIMI3级血流(%) 28 32 54 60 63 --急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2010 溶栓药物 试验方法 试验单位 12家：北京大学人民医院（牵头专家：胡大一教授） 北京大学第一医院、天津医科大学总医院、 山东省立医院、河北医科大学第二医院、 哈尔滨医科大学第二临床医学院、河北省人民医院、 西安交通大学第一医院 中国人民解放军兰州军区总医院等 瑞替普酶II期临床研究 溶栓药物 两组间出血发生率及严重程度，P=0.913，无统计学差异 国内Ⅱ期临床研究—安全性 瑞替普酶安全性与rt-PA相当 发生率% 溶栓药物 切除后可渗透到血栓内部，渗透性溶栓 去除糖基化结构，进一步延长半衰期 切除后降低了肝细受 体亲和力，从而延了 半衰期 溶栓更快速 给药更方便 瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比 （阿替普酶） （瑞替普酶） * 溶栓药物 * 瑞替普酶在STEMI中应用流程图 *备注： 1.普通肝素60U／kg（最大量4000U）溶栓时静推，随后500-1000U/h维持APTT于50-70秒，最多48h；或 2.依诺肝素溶栓时30mg静推，15分钟后1mg/kg皮下注射，随后每12h一次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；或 3.磺达肝癸钠溶栓时2.5mg静推，2.5mg皮下注射，每天一次，可用至8d。 临床应用 阿替普酶有2种给药方案 全量90min加速给药法：静脉推注15mg，随后0.75mg/kg 在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)。 半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90min内滴完。 临床应用 一代溶栓剂用法 链激酶： 150万U，60min内静脉滴注。 尿激酶： 150万U溶于100m1生理盐水， 30min内静脉滴完。 溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d。 临床应用 交流提纲 治疗现状和救治理念 溶栓适应证、禁忌证 救治目标和治疗策略 溶栓药物和临床应用 再通指征和后继治疗 溶栓疗效评估-再灌注指标 冠状动脉造影是评估冠状动脉血流再灌注“金标准” 临床常用的间接判定指标包括：症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。 判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。 再通指征 溶栓疗效评估（再通表现） 60～90min内抬高的ST段至少回落50％ 肌钙蛋白峰值提前至发病12h内，肌酸激酶MB同工酶峰提前到14h内 2h内胸痛症状明显缓解 治疗后的2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压 上述4项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。 再通指征 溶栓治疗后的PCI 溶栓治疗后临床情况 PCI建议 临床判断溶栓失败或不确定 立即行补救性PCI 缺血复发或再闭塞 立即行PCI 血流动力学不稳定的室性心律失常 立即行PCI 心源性休克 立即行PCI 存在大量缺血的心肌 立即行PCI 严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿 （Killip Ⅲ） 立即行PCI 临床判断溶栓成功 3～24h内进行造影 后继治疗 溶栓治疗并发症及其处理 1、出血综合症 2、ICH、0.9—1.0% 3、消化道出血 处理： 1、停：溶栓、抗PC、抗凝 2、CT 3、给鱼精蛋白、给PC、冷沉淀物、冻干血浆 4、冷凝蛋白质 5、相应抢救措施 后继治疗 再灌注治疗 抗凝抗血小板治疗 镇静止痛 抗交感治疗（β 受体阻滞剂） 早期给予ACEI与他汀类药物 纠正低钾血症 STEMI 整体规范化 救治 STEMI 救治需注重系统性、规范化 2016