八年床旁教育发送稿病例分析.ppt

鉴别点 夹层动脉瘤 急性心肌梗死 肺栓塞 发病年龄 40岁以上 40岁以上 不定 起病 急骤 突然 突然 疼痛部位 胸，背、腰部 心前区、胸骨后 一侧胸部 疼痛性质 撕裂样、刀割样 憋闷感、濒死感 钝痛、癌痛 疼痛程度 剧痛．止痛药无效 疼痛较剧，止痛药有效 疼痛较重，止痛药有效 持续时间 几小时到几天 30分钟到几小时 几小时到1～2天 与呼吸的关系 可有 无 有 休克现象 可有但血压不低 可有血压低 可伴血压低 心脏杂音 可发生于主动脉区 可发生于心尖部 可发生于肺动脉区 周围血管 两侧肢体搏动不一致 两侧肢体搏动一致 两侧肢体搏动一致 X线胸片 可有主动脉扩张 可有心脏扩大 可有肺部阴影 CT，MRI 发现主动脉病变 多无改变 肺血管栓塞 心电图 多无异常 典型急性心肌梗死图像 可有SⅠQⅢTⅢ： 心肌酶及CTNT 正常 升高 可伴CTNT增高 鉴别诊断 手术经过 患者急诊行冠状动脉造影示：左主干未见狭窄；左前降支近段狭窄95％，左回旋支近段管壁不规则，狭窄60％，第一钝缘支开口狭窄60％，第二钝缘支开口狭窄80％。右冠近中段管壁不规则，狭窄30％。 予左前降支近端病变处植入一枚支架。 术后患者恢复良好。 最后诊断 冠心病，急性广泛前壁心肌梗死 Killip I 级 PCI术后 高血压（III期） 高脂血症 * * 主诉(chief complaint) 要求字数20字以内，反映此次就诊最主要的问题。 * * * 进一步的实验室和影像学检查的主要目的是明确心脏病变部位，心律失常性质、并判断病情，为治疗提供依据。 。 * ， * 调整治疗方案及疗效 据检查结果调整治疗方案，停用拜阿斯匹林0.1qd.po，改用华法林2.5mgqd.po.随访INR并使其保持在2-2.5。在原有治疗基础上请心外科会诊后考虑外科手术。患者二周后出院，后于心外科行二尖瓣置换术，术后恢复良好。加用B受体阻滞剂治疗以更好控制心室率并改善心功能。先从小剂量开始，逐渐加量。予比索洛尔1.25mgqd.po并注意观察有无心衰的恶化查风湿活动全套及血沉均正常。 对本病例的思考 此病例未闻及风心二尖瓣狭窄典型的舒张期隆隆样杂音， 可能与病程长，瓣膜粘连狭窄程度严重有关，临床上杂音 的强度与疾病严重程度并非成正比。另外患者发病时 心室率快也影响了杂音听诊。 高血压合并风心二狭的房颤患者是引起栓塞性疾病的 极高危人群，应予华法林抗凝治疗预防栓塞。对二狭患者， 治疗急性左心衰时，应避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药，应使用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药。 正性肌力药仅在房颤伴快速心室率时才予使用 对窦性心率的二尖瓣狭窄引起的急性肺水肿无益。 对单纯性二尖瓣狭窄的患者如瓣膜及瓣下结构情况允许，可考虑行二尖瓣球囊扩张术，但术前及术后需充分抗凝，并于术前常规行TEE检查明确左房、或左心耳内有无血栓。 对此患者而言，因瓣膜粘连钙化程度严重同时合并瓣膜关闭不全，故不宜行二尖瓣球囊扩张术，应考虑瓣膜置换术。 此例风心二尖瓣狭窄引起的房颤，在基础病因未解除之前不考虑房颤复律，以控制心室率为主，原则上静息心率控制在70次/分，活动后不超过90次/分为宜。 病例分析(二) 患者，男性，75岁。 主诉：活动后胸闷、胸痛1年，加重一周 现病史 患者1年前出现活动后胸闷、胸痛，疼痛多位于胸骨后，并向左后背部放射，一般持续数分钟至十分钟，休息后可缓解。多次心电图检查结果示：左室肥大。给予阿斯匹林、消心痛、倍他乐克等治疗后症状稳定。一月前心脏体检无阳性发现。 近一周来因劳累后自觉症状发作频繁，一周内共发作4次，夜间休息时也有发作，症状持续时间较前延长，有时伴出冷汗。 入院前一天，因症状持续30分钟不缓解至急诊，急查心肌酶谱及肌钙蛋白正常，EKG：见下图。予急诊收至入院。 发病时无心慌、气急、无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气等。发病来胃纳佳，大小便正常，睡眠可。 入院当日心电图 2小时后随访 既往史 有高血压史20余年,血压控制满意。 高血脂史3年 有慢性支气管炎史20年，吸烟30余年，20支/日。 诉有慢性胃炎史多年，无呕血、黑便史 体 检 T：36.6℃ P：80次／分 R：18次／分 BP：160/90mmHg 神清，一般可。双上肢脉搏可及，对称。平卧位无气促，皮肤巩膜无黄染，角膜老年环，唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心界临界大小，心率80次/分，律齐。心尖部闻及III级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，两侧足背动脉搏动对称。 讨论 患者的初步诊断及诊断依据 胸痛应和哪些疾病进行鉴别 患者心