从指南谈HAPVAP的初始经验性抗菌治疗.ppt

但需要注意的是，抗生素过度治疗会导致抗生素耐药率升高及二重感染。研究组短期治疗的二重感染±耐药发生率为14%，而对照组长期治疗二重感染±耐药发生率为38%，长期治疗的发生率显著大于短期治疗，两组间的差异有统计学意义。 * 抗生素治疗的最佳疗程，一般VAP的最短疗程为8天，其他如铜绿假单胞菌感染脑膜炎的最短疗程为7天，铜绿假单胞菌感染肺炎的最短疗程为5天，胸/肺脓肿为4-6周，心内膜炎为4周，骨髓炎为4周。 * 目前，关于降阶梯的策略存在争议，有研究为：英、法、意、西4中语言159篇题目可能相关的文章，143篇不符合评估标准，6篇研究进入最后研究。研究结果为：在“医院特定”降阶梯策略，其获益有：经验性治疗的合理性；缩短抗菌疗效；VAP患者多耐药(MDR)菌感染复发减少；万古霉素耐药肠球菌(VRE)定植减少；第14天病死率降低。 但是没有研究证明降阶梯策略有任何指标优于“临床医生决策”；尽管研究者声称，在比较研究中各种因素具有可比性，但是影响结局的许多因素是多变的，并决定最终研究结果；推荐根据所在地区和医院参考当地病原体及耐药制定降阶梯治疗。 * 处方多样化的英语有heterogeniety（-ous）、mixing、diversity等近义词，意指同一病房、单元或跨机构的不同患者应用全部抗菌药物中的不同种类抗菌药物。 在一家ICU连续44个月就4种不同抗菌药物策略对耐药率的研究表明：优先和限制策略用药“类同化指数”最高，伴随肠杆菌和非发酵菌定植增加，碳青霉烯优先期间出现耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌暴发流行，头孢菌素优先期间肠杆菌产ESBLs株增加；而实施多样化策略“异质性指数”高，不增加不良反应和选择性压力，优于其他策略。 * 多样化处方后各菌株呈下降趋势或无增加，鲍曼不动杆菌有所下降，肠杆科细菌有所减少，铜绿假单胞菌没有增加，金黄色葡萄球菌没有增加，肠球菌未增加或呈下降趋势。 * 不同病程抗生素的用法为： 0-10个月为患者特异性周期，根据患者具体情况：治疗方案由患者不同情况决定，多种选择、病程、先前抗生素的使用史； 11-22个月为优选期，优先选用选用抗假单胞菌感染的碳青霉烯、抗假单胞菌感染的头孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦； 23-34个月为限制期，首选哌拉西林/他唑巴坦；次选：抗假单胞菌感染的头孢菌素；抗假单胞菌感染的碳青霉烯。若患者出现铜绿假单胞菌感染，则联合氨基糖苷类/环丙沙星。 35-44个月为混合期，根据既定的治疗方案对患者进行调整：选择顺序依次为抗假单胞菌碳青霉烯→环丙沙星→克林霉素联合抗假单胞菌头孢菌素→哌拉西林/他唑巴坦 * 最后，感谢大家的聆听！ * 抗生素治疗最佳疗程 感染 最短疗程 VAP 8天 铜绿假单胞菌感染脑膜炎 7天 铜绿假单胞菌感染肺炎 5天 胸/肺脓肿 4-6周 心内膜炎 4周 骨髓炎 4周 专家临床经验，仅代表专家个人用药观点 主要内容 HAP/VAP指南临床新进展 指南如何更好地应用于临床？ 单药治疗还是联合治疗？ 剂量方案怎样优化？ 疗程多长为宜？ 降阶梯策略是否应当摒弃？ 关于降阶梯策略的争议与评价 英、法、意、西4种语言159篇题目可能相关的文章，143篇不符合评估标准，6篇研究进入最后研究 按医院自身情况，不同特点制订“医院特定”降阶梯策略，其获益有： 经验性治疗的合理性 缩短抗菌疗程 VAP患者多耐药(MDR)菌感染复发减少 万古霉素耐药肠球菌(VRE)定植减少 第14天病死率降低 但是没有研究证明降阶梯策略有任何指标优于“临床医生决策” 尽管研究者声称，在比较研究中各种因素具有可比性，但是影响结局的许多因素是多变的，并决定最终研究结果 推荐根据所在地区和医院参考当地病原体及耐药制定降阶梯治疗 17. Franzetti F,et al.Int J Infect Dis.2010;(S4):S55-S65. 处方多样化策略：减少耐药，调节定植 处方多样化英语有heterogeniety（-ous）、mixing、diversity等近义词，意指同一病房、单元或跨机构的不同患者应用全部抗菌药物中的不同种类抗菌药物 在一家ICU连续44个月就4种不同抗菌药物策略对耐药率的研究表明： 优先和限制策略用药“类同化指数”最高，伴随肠杆菌和非发酵菌定植增加，碳青霉烯优先期间出现耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌暴发流行，头孢菌素优先期间肠杆菌产ESBLs株增加 而实施多样化策略“异质性指数”高，不增加不良反应和选择性压力，优于其他策略 18. 何礼贤.中国医学前沿杂志（电子版）.2013;5(1):15-19. 碳青霉烯耐药菌株 产ESBL肠杆菌 耐一种或多种抗生素铜绿假单胞菌 MRSA 多样化处方后各菌株呈下降趋势或无增加 19. Sandiumenge A,et al.J