A6理想的胰岛素治疗模式教学课件.ppt

预混胰岛素是兼顾疗效和长期方便性的平衡之选 模拟生理性胰岛素分泌 长期应用更方便 差 好 差 好 CSII 胰岛素类似物餐时+基础方案 人胰岛素基础+胰岛素类似物餐时方案 人胰岛素餐时+基础方案 预混胰岛素类似物每日三次 预混胰岛素类似物每日两次 预混人胰岛素每日两次 基础胰岛素类似物每日一或两次 NPH每日一或两次 胰岛素治疗选择的金字塔：生理性和长期方便性的平衡 小结 理想的胰岛素治疗模式包括： 有效性：治疗方案更加接近生理性胰岛素分泌模式 安全性：胰岛素类似物在低血糖发生风险方面优于人胰岛素 方便性和患者可接受度：注射时间灵活方便，注射次数少， 患者容易学习和掌握 在胰岛素治疗的各种方案中，预混胰岛素类似物是兼顾疗效和长期方便性的平衡之选 病例讨论 患者女性，59岁 主诉：因“右侧腰部不适疼痛不适伴发热3天”入院 现病史：入院前3天患者无明显诱因出现右侧腰部不适，伴尿频、尿急、尿痛，发热、寒战，头痛，体温最高39℃，院外曾自行口服抗菌药（具体不详），症状无明显缓解，同时口干、乏力症状加重，门诊以“急性肾盂肾炎”收入院。 基本信息及病史 病例讨论 2型糖尿病史10年 目前降糖治疗方案：基础胰岛素（NPH 16U）+ 吡格列酮 0.5mg TID+ 阿卡波糖50mg TID 血糖控制情况：平时空腹血糖7-8mmol/L，近3天升至后9mmol/L左右 原发性高血压6年 冠心病，高脂血症4年 既往史 查体 病例讨论 体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸23次/分，BP140/90 mmHg 体重72 kg，身高160 cm，体质指数:28.1 kg/m2，腰围95 cm 实验室检查 病例讨论 FBG 9.5 mmol/L↑，餐后2小时血糖14.9 mmol/L↑，糖化血红蛋白8.9%↑，空腹C肽1.5 ng/ml 血脂谱：甘油三酯2.56 mmol/L↑，总胆固醇6.22 mmol/L↑，低密度脂蛋 白-胆固醇为3.82 mmol/L 肾功能：尿蛋白定量为0.91 g/24 h↑，血肌酐为37.5 μmol/L 尿常规：白细胞满视野/高倍视野（HPF），红细胞3~6/HPF 辅助检查 病例讨论 肾脏B超：双肾结构欠清，右肾盂增宽 心电图：窦性心律、ST段改变 诊断 病例讨论 急性肾盂肾炎 2型糖尿病合并下肢血管病变 冠心病 高脂血症 入院诊疗经过 控制感染 控制血压，抗血小板，调脂治疗 降糖治疗诊疗思路及经过： 患者急性感染入院，血糖控制不理想，应尽快解除高糖毒性作用，因此制定了二甲双胍联合基础餐时胰岛素短期强化治疗方案，同时也有利于感染的控制。 基础餐时胰岛素短期强化治疗至第7天，患者血糖控制趋于平稳，同时患者泌尿系感染也得到了控制，但仍需继续抗感染治疗并观察病情 变化。 基础餐时胰岛素方案治疗至第7天，血糖趋于平稳 天数 门冬胰岛素 (u)　 NPH(u) 睡前 血糖（mmol/l） 早餐前 午餐前 晚餐前 空腹 早餐后2h 午餐前 午餐后2h 晚餐前 晚餐后2h 睡前 1 6 8 6 16 9.5 11.7 14.9 13 3 6 10 6 16 9.1 12.9 12.2 11.4 12.1 11.3 5 6 10 6 20 8.9 11.9 12.1 11.2 7 4 6 4 16 6.7 8.8 9.2 9.6 基础餐时胰岛素治疗方案血糖谱（入院后至第7天） 目前状况 院 内 院 外 急性感染被控制，血糖趋于平稳 患者难以接受每日多次基础餐时胰岛素多次注射 下一步降糖治疗如何调整？ 基础餐时胰岛素方案是否可以进行转换？ 如何为患者院外制定 长期降糖治疗方案？ 考虑哪些因素？ 下一步住院和出院降糖治疗的思考： 每日4次 每日1次 每日2次 每日3次 组间P0.001 依从性% 依从性的影响因素：用药次数越多依从性越差 每日用药次数和患者依从性的荟萃分析结果 (n=76 RCTs) 依从性对长期的血糖管理至关重要, 需要找到疗效与方便性的平衡 安全性 方便性 疗效 卫生经济学评价 院外降糖方案制定考虑的因素：有效性、安全性和卫生经济学 患者拒绝继续每日4次注射胰岛素治疗 解决途径 患者病史10年，入院前应用胰岛素治疗，空腹c肽提示：胰岛功能受损，不宜停用 患者入院前应用基础胰岛素治疗+OAD，日剂量16U，血糖控制并不理想，空腹c肽提示：胰岛功能受损。仍用基础胰岛素+OAD治疗，存在血糖，尤其是餐后血糖控制欠佳的可能。 人胰岛素相比于胰岛素类似物，起效慢，低血糖风险高，胰岛素类似物模拟生理分泌模式。 停用胰岛素 改为口服降糖药 改为基础胰岛素QD联合OAD 改为预混人胰岛素B