机械通气治疗策略-中文版通气模式及相关事宜.ppt

THANK YOU * SBT：Spontaneous Breathing Trials, PTX=[=pneumothorax]气胸 基于临床病例的通气策略 病例1 患者，男，67岁，因咳嗽胸痛6天，发热气喘2天入院。患者1年半前食道癌手术，放化疗。 诊断重症肺炎，呼吸衰竭 抗感染，氧疗 病情一度好转！ 胸部CT表现 双下肺炎样改变 病情演变 住院后第四天突然病情加重！ 血气：pH 7.256, PaO2 56mmHg, PaCO2 71.7 mmHg 气管插管！ 机械通气！ 病情演变 难以纠正的血气指标：SaO2 50%-81%之间，PaCO2130mmHg, PaO2 52 mmHg pH 6.82. 越治越重！ 床旁气管镜：气管腔内广泛粘膜坏死物覆盖 ！ 加强抗真菌治疗：大扶康！ 对策 ICU专业人员会诊！ 处理：纯氧+500ml潮气量 PaCO2 96.6 mmHg, PaO2 48 mmHg pH 7.18. 仍无起色的血气指标！ 演变 气管插管机械通气后奇特现象 插管气囊增压 无效 再做床旁气管镜 匪夷所思的声音 口腔发出漏气声 左支气管有可疑瘘 床旁胃镜检查 出人意料的发现 食道气管瘘 复习胸部CT 新的发现 结局 严重的肺部真菌感染！ 难以纠正的呼吸衰竭！ 难以逆转的结局 无法保持气道密封的机械通气 死亡与失望 体会 气管食道瘘是机械通气过程中较难对付的问题 有创机械通气，气道密封是保证通气效率的前提。 有创通气无法改善严重高碳酸血症时应想到气管食道瘘可能。 病例2 本院医生电话请求收住病人 外院治疗3天，继续加重，病情复杂！ 我院急诊胸部HRCT后收入呼吸科病房 入院时HRCT 病情资料 患者，男，39岁，因咳嗽、胸闷气喘伴发热4天入院。 体温380C左右，无咯血，夜间睡眠能平卧。 外院查：WBC9.03*109，N88%；ALT92U/L，LDH659U/L，BUN14.69 mmol/L，Cr206.1umol/L。 胸片双侧肺炎 治疗：美平+阿奇治疗3天，无效转院。 基础状况 1年前主动脉瓣置换术，术后华法令抗凝。 发病前3个月患紫癜性肾炎，使用糖皮质激素治疗（美卓乐24mg, bid,逐步减量至发病前24mg/d）。期间短期使用雷公藤多甙治疗，剂量不详，服用中药治疗后肾功能逐步稳定。 入院查体 T 38.20C，P 134次/min，R 32次/min, Bp 153/104mmHg，SaO2（未吸氧）85%。 神清，紫绀，双肺底少许湿性罗音，无干罗音。HR140次/min，律齐。双下肢轻度水肿。 入院辅检 血气（面罩高浓度吸氧）：pH 7.33，PaO2 112mmHg，PaCO2 34.9mmHg，HCO3- 17.1mmol/l。 BUN 14.93mmol/l，Cr 339.3ummol/l，LDH 2250U/L，D二聚体0.4mg/l，BNP81.7 pg/l， ALT 86.5 U/L，白蛋白23.5g/l，CRP 71.1mg/l，HIV抗体阴性。 胸部CT：肺部弥漫性病变 初步诊断 肺部弥漫性病变 急性肺水肿？ 肺部感染 CMV PCP Yes:瓣膜病，高血压, HRCT；No: BNP正常，平卧 证据：发热，免疫受损, HRCT 初步治疗方案 抗心衰治疗：利尿，降血压 经验性抗感染方案：头孢比肟2.0 iv gtt bid 更昔洛韦 0.25 iv gtt qd 卡泊芬净 50 mg iv gtt qd 转归 12小时利尿3500 ml，气喘无缓解， 血气指标恶化: PaO2 77 mmHg, PaCO2 27.7 mmHg(高浓度面罩吸氧） 心源性肺水肿 不支持 很可能 肺部感染 转归 入院26小时，突发严重低氧（高浓度面罩吸氧下，SaO2 5