个案管理表格 .docxVIP

建立日期： 个案管理服务记录手册 患者姓名： 患者编号： 性 别： 身份证号： 居住地址： 患者联系电话： 监护人姓名： 监护人联系电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）：__________________（ ） 居/村委会名称（编码）：__________________________（ ） 居/村委会联系人： 联 系 人 电 话：  个案管理知情同意书 针对精神疾病患者进行个案管理，对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的，还可以促进患者回归社会和个人价值的实现，以及减轻个人、家庭和社会的负担。 个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务，定期与您见面，对您的状况（如病情、服药情况、人际关系等）进行评估， 并根据具体问题给予相应的处理方案。 案主责任 向个案管理员提供您真实的信息； 按照与个案管理员的约定，定期接受访谈和评估； 假如不能按时访谈，至少提前一天通知个案管理员； 4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。 家属的责任 定期参加健康教育等培训活动； 督促案主计划的执行； 3、与个案管理员密切联系，及时沟通； 向个案管理员提供关于案主真实的信息； 个案管理员的责任 对涉及您的隐私的信息严格必威体育官网网址。 受益 如同意参加，您目前可得到免费的个案管理服务。您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况，给予康复方面的指导。如有相关问题和需要，个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解答和帮助。 风险和不便 您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动，个案管理员会联同多学科团队给予您指导。 充分了解以上信息后 案主签字： 签字日期： 家属签字： 签字日期： 个案管理员签字： 签字日期： 个案管理基本信息部分 一：基本资料 姓名： 性别： 年龄： 岁 籍贯： 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族：1汉族 2少数民族 □ 文化程度 1文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中或中专 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 □ 职 业 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 □ 婚姻状况 1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□ 二：个人状况： 病前性格 兴趣爱好 社会生活及人际关系 工作经历 求学过程 生长过程 三：病情资料： 首次发病时间 　 年　月 （ 岁） 疾病诊断 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他(具体说明)： 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗　　　　　 首次抗精神病药治疗时间年　 月　 日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科　 次 平均住院天数　 天 药物 药物1： 药物2： 药物3： 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□ 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □ 既往自伤自杀行为史 □无 □有，＿＿＿次 （自杀行为分为自杀死亡、自杀未遂、自杀准备、自杀计划和自杀意念） 肇事肇祸史 1轻度滋事　 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5无 既往史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □