危险化学品经营许可证申请书-荆州应急管理局.doc

PAGE 1 危险化学品经营许可证申请书 经营（不带储存设施） 申请企业 申请类别 □首次申请 □延期申请 □变更申请 填表日期 申请企业盖章 荆州市应急管理局编制 填写说明 1.本申请书一式两份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。 2.本申请书中的“企业名称”、“企业住所”和“地址”等栏目填写全称。 3.本申请书中的“品名”、“CAS号”是指危险化学品的化学名和化学物质登录号（以《危险化学品名录》为准）。 4.本申请书中的发证机关意见栏目，由县市区应急管理局及发证机关填写。 表1：企业基本情况 企业名称 企业住所 法定代表人 经营方式 经营（不带储存设施） 基本信息 组织机构代码 企业类型 □全民所有制 □集体所有制 □股份制 □有限制 □私有制 经济性质 登记机关 注册资本 万元 上年销售额 万元 主管单位 □无 □有， 人员情况 职工总人数 人 安全管理人员人数 人 危险化学品经营从业人员人数 人 联系方式 固定电话 主要负责人手机 安全管理人员姓名 手机 经营场所产权 □租赁 □自有 原危险化学品经营许可证 □无 □有 证书编号 发证日期 证书有效期 表2：变更事项 事项名称 变更前 变更后 企业名称 法定代表人 注册地址 许可范围 缩小 扩大 表3：申请经营范围 经营种类 品名 CAS号 规格 规模 是否属于非药品类易制毒化学品 是否属于重点监管危险化学品 剧毒化学品 易制爆化学品 其他危险化学品 填写说明： 品名应与《危险化学品目录（2015）》一致。 CAS号为化学物质登录号，可在《危险化学品目录（2015）》中查询。 规格一栏应填写“纯物质”或“实质百分比”，如“50%”。 规模一栏应填写“千克/年”、“克/年”、“吨/年”、“升/年”、“立方/年”等；新申请的企业，“规模一栏可以不填”；申请延期、变更的企业，填写上一年度销售规模。 表4：企业意见及承诺 危险化学品经营企业承诺书 经营（不带储存设施） 荆州市应急管理局： 我公司申请办理危险化学品经营许可证，特此郑重承诺： 一、提交的所有申请材料均真实有效，电子资料与纸质原件一致。 二、从事危险化学品经营活动，特此郑重承诺： （一）严格遵守法律、法规和国家标准或者行业标准、地方标准规定。 （二）对经营环节，涉及危险化学品储存和运输的，将委托有危险化学品储存资质单位储存，运输危险化学品应当由有危险化学品运输资质的车辆及单位实施。 （三）按照《危险化学品经营许可证管理办法》（国家安全监管总局令第55号）等有关规定，建立健全相关的安全生产规章制度。 （四）按照《危险化学品经营许可证管理办法》（国家安全监管总局令第55号）等有关规定，对员工****等人进行安全生产教育和专业技术培训合格。 （五）从事危险化学品经营业务，不在业务经营场所存放危险化学品。 申请企业： 法定代表人签字： （企业盖章） 日期： 年 月 日 表5：发证机关意见 申请资料 审查意见 经办人： 年 月 日 现场核查科室（受委托县市区局）意见 经办人： 年 月 日 （公 章） 县市区分管负责人： 年 月 日 发证机关审批意见 （公 章） 负责人： 年 月 日 正副本载明内容 企业名称 企业住所 企业法定代表人 经营方式 许可范围 证书编号 发证日期 有效期