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PAGE15 / NUMPAGES15 版本号：V1.0 ；版本日期：2018年12月14日 感染性疾病重症医学 子课题：感染性疾病合并肝肾功能衰竭CRRT枸橼酸抗凝方案优化研究 项目来源：北京市医院管理局重点医学专业发展计划 研究负责单位：首都医科大学附属北京地坛医院 研究中心地址：北京市朝阳区京顺东街8号 主要研究者：李昂 主要研究者签字： 签字日期： 目录 研究背景 研究目的 立题依据 研究设计 样本量 治疗方案 入组标准 排除标准 退出及剔除标准 技术路线图 研究的评价指标 统计方法 研究风险的预评估及风险处置预案 预期研究进度 涉及的伦理事宜  研究方案内容 研究背景 急性肾损伤（AKI）是影响肾脏结构和功能的疾病状态之一，特征是肾功能的急性减退，涵盖急性肾功能衰竭，是感染性疾病合并多脏器功能衰竭的并发症，尤其是合并肝衰竭患者中尤为突出。AKI的严重程度分级代表了疾病的严重性增加，其发生和发展，都会导致患者死亡率显著增加。CRRT治疗以其血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎性介质和强大的稳定内环境的功能，在危重病患者的抢救中起着极其重要的作用。CRRT主要以对流的原理清除体内大、中及小分子物质、水分和电解质，通过超滤调控机体溶质浓度和容量平衡，并可根据需要补充置换液，故能有效地控制高分解代谢对各器官的损害，维持水电解质和酸碱平衡；并可同时进行全胃肠外营养支持和相应并发症的治疗。此外，CRRT中使用的高分子合成膜，可持续滤过和吸附各种中大分子的炎症介质，从而使血流动力学更为稳定。 对于肝脏疾病患者，常存在血小板减少症和凝血功能障碍，使用低分子肝素或普通肝素抗凝可能导致严重的出血，而连续静脉输注枸橼酸时可能存在枸橼酸盐蓄积的风险，可引起酸碱平衡失调和电解质代谢紊乱。学术界对于肝病患者使用枸橼酸局部抗凝存在争议。近期在肝衰竭、肝移植患者CRRT中采用RCA逐渐增多，安全性和有效性逐渐得到确认，但尚无明确的结论。 研究目的 优化重症肝病合并肾功能衰竭患者持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）治疗枸橼酸抗凝方案，达到既可避免枸橼酸在体内过度蓄积造成伤害，又能避免血滤管路因凝血而过早堵管的目的。 立题依据 （1）肾功能衰竭是重症肝病患者常见并发症，持续肾脏替代治疗可起到延缓疾病进展和改善预后的作用。 急性肾损伤（AKI）是影响肾脏结构和功能的疾病状态之一，特征是肾功能的急性减退，涵盖急性肾功能衰竭，是感染性疾病合并多脏器功能衰竭的并发症，尤其是合并肝衰竭患者中尤为突出。AKI的严重程度分级代表了疾病的严重性增加，其发生和发展，都会导致患者死亡率显著增加。 CRRT治疗以其血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎性介质和强大的稳定内环境的功能，在危重病患者的抢救中起着极其重要的作用。CRRT主要以对流的原理清除体内大、中及小分子物质、水分和电解质，通过超滤调控机体溶质浓度和容量平衡，并可根据需要补充置换液，故能有效地控制高分解代谢对各器官的损害，维持水电解质和酸碱平衡；并可同时进行全胃肠外营养支持和相应并发症的治疗。此外，CRRT中使用的高分子合成膜，可持续滤过和吸附各种中大分子的炎症介质，从而使血流动力学更为稳定。 （2）局部枸橼酸抗凝目前在临床中得到广泛开展，在非肝脏疾病患者中有效性和安全性得到广泛认同。 CRRT治疗经常需要使用抗凝药物来预防体外循环的凝血。在近年来，局部枸橼酸抗凝（Regional citrate anticoagulation，RCA）越来越受到关注，特别是在存在出血风险的患者。2012年必威体育精装版的改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）诊治指南推荐局部枸橼酸抗凝（RCA）降低出血风险。CRRT时体外循环导致凝血的内源性、外源性激活和血小板活化，通常需要通过抗凝来预防透析器或者血滤器的凝血。CRRT抗凝的目的是预防透析器内血凝块形成、膜通透性下降，以获得好的透析效果并减少由于透析器内凝血导致的血液丢失。 枸橼酸钠抗凝的效果依赖于它和离子钙形成化合物，因而抑制了凝血过程的激活。部分枸橼酸在体外循环过程中丢失，进入体内的枸橼酸迅速被肝脏、肌肉和肾脏代谢，释放化合物中的钙，产生碳酸氢根。局部枸橼酸抗凝方案要求严格，需要根据治疗模式和液体流量进行调整。方案应该包括如何输入枸橼酸和钙，置换液和透析液的组分及加强对体内代谢产物的检测（包括酸碱平衡、钠、总钙