处方及报告单讲义.ppt

5.报告内容 （1）检查部位、范围、方法与过程（具体写出本次检查包括的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后）。 （2）X线的发现及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。 （3）X线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。 6.报告单须认真审核无误后方可发出，透视报告可卸载透视单或门诊病历上。 CT、MRI、DSA检查申请单报告单 1.申请单由经治医师按照规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2.急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查这应注明前次检查X线号。 3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。 4.检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。 5.报告单内容： （1）CT检查需注明有无增强扫描，按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明，提出CT诊断意见或建议。 （2）MRI扫描平面及所选用的脉冲序列与TE、TR参数，断面情况；检查部位有无异常信号在T1、T2加权图像中的表现；如有多回波需说明异常信号区在不同TE时的特征；MRI诊断和建议。 5.报告单内容 （3）DSA造影方法，插管途径和方法，导管各类型号，导管线段位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影剂及所用的药物名称、浓度、数量、注射速度、术中反应及主要处理，检查所见及分析，DSA诊断和建议。 6.报告单须认真审核无误后方可发出。 心电图及常用的电生理检查申请单、报告单 1.申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。 2.急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字，需到病史检查者在申请单上注明。 3.申请单应简明扼要、重点突出的书写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。 4.检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。 5.报告内容应包括心律、心率、P-R日期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。 6.心电图是否正常。此项可分4类： （1）正常心电图；（2）大致正常心电图； 7.追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。 8.报告单须认真审核，确认无误后方可发出，检查医师必须签清晰客人的全名或盖印章以及报告日期。 脑电图、脑电地形图、诱发电位、肌电图等检查申请单、报告单 1.申请单必须由经治医师按照要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。 2.申请单应当简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。 脑电图、脑电地形图、诱发电位、肌电图等检查申请单、报告单 3.报告单须逐项正确填写被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期、电极使用方法、诱发方法，检查时患者体位、意识情况、合作程度、患者习用手别；依次描述图像特点；检查诊断；检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。 4.报告单须认真审核，确认无误后方可发出。 超声检查申请单、报告单 1.申请单由经治医师按照规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2.急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字样。需到病房检查者请在申请单上注明。 3.申请单应简明扼要，重点突出的书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。 4.检查报告单必须正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号及检查日期。 5.内容： （1）超声心动图：根据申请单要求和超声所见做出符合疾病变化的血流动力学诊断和解剖结构诊断，其内容包括：血流动力学诊断、病因诊断、解剖结构诊断和心脏功能（病理生理）估测或诊断等。基本原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。超声心动图必须显示射血分数。 5.内容 （2）腹部超声：应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏器关系等详细描述，必要时绘出示意图，同时标明检查梯危机探头位置。有条件的应附图文报告。 （3）浅表器官（如：眼、甲状腺、甲状旁腺、腮腺、乳腺、阴囊、睾丸等）和浅表组织（如：皮肤、肌肉与肌腱、骨与关节等） 超声：基本原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。 5.内容 （4）血管超声：主