带电合闸事故根本原因分析..ppt

××供电局带接地线合闸恶性误操作事故根本原因分析 2008年10月17日 事故经过 ××年××月××日9时49分，110kV顶效变电站值班员赵××（值班正值班员）收到修试所高试班填用的工作任务为“110kV顶效变电站对10kV Ⅱ组电容062开关及CT进行检查试验”的变电第一种工作票，工作负责人李××要求将10kV Ⅱ组电容062开关转检修，合上06229接地刀闸，在0623刀闸与062开关之间挂接地线一组。 值班员赵××考虑到试验人员工作方便，将接地线挂在柜后0623刀闸的出线电缆侧并征得试验李××同意，但在装设接地线操作时未按规定开操作票。 10时40分，接班人员正值刘××到站，11时至12时10分进行交接班，接班正值刘××和交班副值王××共同对设备进行巡视检查，巡视中未到10kV 062开关柜后面(挂接地线处)。刘××与王××巡视设备完回到主控室后看过高××打印好的交班记录后，交接班人员分别签字认可，交接班记录中未将在0623刀闸与Ⅱ组电容器电缆之间挂有接地线一组写入。 12时15分，“对10kV Ⅱ组电容062开关及CT进行检查试验”工作结束，值班正值刘××未经现场验收就与工作负责人李××办理工作终结，然后汇报地调。 13时32分，副值韩××根据正值刘××命令 “合上Ⅱ组电容器开关”时，听到10kV室发生爆炸声，检查后台机发现：062开关保护动作跳闸,主变低压侧复合电压闭锁方向过流Ⅰ、Ⅱ段动作跳母联010和2号主变012开关，之后，值班人员和检修人员进入10kV室检查发现062开关爆炸，后门柜处有一组接地线，刘××立即将062开关爆炸和保护动作情况汇报地调及有关领导；062开关柜间隔电气接线见下图。 损失情况 经现场检查发现，10kV 062开关三相真空泡已完全碎裂，062开关间隔后门处有一组接地线，接地端仍接触良好，接地线的其中一相塑料外套烧焦，三相接地棒不同程度烧损，接地线夹部分有烧伤痕迹，062开关电缆处的三相铜排上有轻度烧痕，接地线位于柜后门边上,三相接地线夹均已脱离铜排。 调查取证步骤 组成调查组 收集证据 分析和评估 发现和报告 跟踪和回顾 组成调查组 略 收集证据 现场照片： 记录： 人员访谈： 直接原因 现场可观察到： 1）10kV 062间隔存在一组临时接地线。 2）当值变电运行人员，在062间隔倒闸操作过程中，未按规定检查并拆除临时接地线，便合上062开关送电。 根本原因 为了寻求根本原因必须了解： 根本原因包括那些方面。 需要找出那些证据。 根本原因的两个方面 人的因素 六种状态：精神/心理状态不佳、缺乏知识、缺乏技能、身体状态不佳、不当的动机、滥用或误用药物 管理因素 七种状态：领导和监督不当、设施/过程/设备/安全设备的工程不足、不当采购、维护不充分、移动设备工具和其它设备不足、标准不充分、磨损 人的因素 逐项进行证据查询： 精神/心理状态不佳 缺乏知识 缺乏技能 身体状态不佳 不当的动机 滥用或误用药物 1.精神/心理状态不佳 缺乏身体或精神上的能力或缺乏对工作的态度是一个因素吗？如果不是，那么进入到缺乏知识。 假如这是一个因素，问以下问题： 1.1 对此人进行了就职前的体检吗？ 1.2 体检是根据工作安全和健康体能要求进行的吗？ 1.3 这个人定期体检了吗？并且这些检查都是如实进行的吗？ 1.4 识别了身体的不健全吗？如背部、脚踝易受伤，视力缺陷，感觉不灵敏，呼吸器官功能下降等等。 1.5 这个人有能力长时间保持要求的身体姿势吗？ 1.6 这个人进行了对物质敏感或敏感症的医疗测试吗？ 1.7 是由体能要求组成某一分析的吗？并且在选择员工时运用了这个分析吗？ 1.8 确定是由于物质供应不足(如水，食物等)导致了这个人体能下降吗？ 对这个人进行了就职前的能力倾向测试吗？ 向以前的雇主验证了这个人的工作资质吗？或通过观察验证了吗？ ……. 分析 雇佣和定位系统元素包含了适当检查和评估每个人安全工作的基本能力吗？或者说，雇佣和定位系统元素包括了修正工作场所或行动以适应员工的永久或暂时能力不足吗？ 假如控制系统包括了这个元素和这些行为，那么识别暴露和控制风险所必需的控制措施和工作表现水平，在标准中适当确定了吗？ 如果系统和标准是适当的，那为什么没有依从那些标准呢？ 不当的体系、标准以及依从导致了什么附加的损失可能性？ 必要时逐项寻求证据 2.缺乏知识 缺乏如何正确执行任务的知识是一个因素吗？如果不是，那么进入缺乏技能。 如果这是一个因素，问以下问题： 2.1 向这个人介绍了组织SHEQ体系的大体方向吗？ 2.2 这个人接受了有关他/她的工作的正式培训吗？ 2.3 这个人参加了适当的风险控制/SHEQ培训课程吗？ 2.4 这个人参加了在职培训课程/程序吗？ 2.5 对执行的任务这个人