危重症肌病的研究进展.doc

危重症肌病的研究进展 邱郁薇 作者单位:200030 上海，上海市胸科医院麻醉科 2作者单位:200080 上海，上海市第一人民医院麻醉科 作者单位:200030 上海，上海市胸科医院麻醉科 2作者单位:200080 上海，上海市第一人民医院麻醉科 前言 危重症肌病（Critical illness myopathy, CIM）是危重症患者一种获得性的肌肉病变，目前越来越多的研究已经证实CIM是加强监护病房患者常见的并发症之一，患者常常表现为四肢肌肉及呼吸肌的疲劳无力，肌肉萎缩，这也是导致危重症患者不能早期脱离呼吸机的重要原因[1]。危重症患者每天可丢失1.5kg质量的骨骼肌，两周后总的肌肉质量丢失可达50%以上，肌肉萎缩无力可引起呼吸衰竭，从而严重威胁患者的生命[2]。除了延长机械通气和住院时间外，CIM还可增加危重症患者的死亡率和致残率，因此近二十年越来越为重症医学所重视。 1 流行病学资料 尽管不会直接危及生命，但目前CIM已经被确认为是危重症相关性多器官功能衰竭（MOF）的重要部分。取决于脓毒症及MOF的严重程度，CIM的发生率可高达60%-80%[3]。Tennila等[4]发现脓毒症患者及全身炎症反应综合征患者发病7天以内即可存在神经肌肉电生理的异常改变；而Tepper等[5]的研究发现，25例感染性休克患者发病72h之内，50%患者存在不同程度的肌肉疲乏无力；最近的研究表明，大多数患者危重症相关多神经疾病（Critical illness polyneuropathy，CIP）及CIM可同时混合存在很难区分，因此建议将其定义为危重症相关神经肌病（CIPNM）。 2 CIM的诊断 CIM的诊断比较困难。患者以往并存的功能障碍及并发症同样会引起肌肉无力，而患者的病情也往往妨碍临床进一步诊断，从而延误了CIM治疗的最佳时机。根据临床表现、肌力检测、实验室化学指标、电生理检测及肌肉活检等有助于在发病早期诊断出CIM。 2.1 CIM的临床表现 肌肉疲劳是CIM的典型的临床特征。患者往往表现为：（1）脱离机械通气困难（气管再插管率增加，低氧，高二氧化碳血症）；（2）显著的肌肉麻痹（包括近端及远端肌群），严重时可出现肌肉瘫痪；（3）肌病较严重或并存CIP时，患者可出现腱反射下降或消失；（4）超过1周可出现肌肉萎缩；（5）与脓毒症，激素或神经肌肉阻滞剂的应用有关；（6）可同时存在感觉缺失[6]。 2.2 CIM的肌肉力学改变 一项前瞻性临床研究观察了19例行机械通气完全制动达1周的危重症患者足部及踝部肌肉的收缩力学指标。与健康对照组相比，等长调节时肌肉最大收缩力显著降低达40%以上，舒张时间也明显延长 [7]。Eikermann等[8]观察了与制动2周的健康志愿者相比，脓毒症患者及MOF患者尺神经强直刺激下，不同时程拇内收肌肌力、疲劳模式的变化。结果显示，即使发病24小时，脓毒症患者的拇内收肌最大肌颤搐即可下降达70%，而疲劳未受影响。这可能与?型和Ⅱ型肌纤维的选择性改变有关。 2.3 实验室化学指标 肌酸激酶（CK）是诊断CIM的一个重要指标。严重肌肉病变时，CK水平可增加10-100倍，肌肉损伤3-4天可达峰值，半衰期为48h，然后下降至正常。然而危重症患者却很少能观察到CK水平的异常升高，可能是由于患者往往并不存在大量肌肉坏死，也与进行CK检测的时机有关[6]。CK并不是肌肉损伤的特异性指标，早期升高的CK水平并不能明确CIM的诊断。 2.4 神经电生理检查 电生理检查有助于早期诊断CIM，特异性高，但较为耗时且需要专业医师的操作。CIM时电生理异常主要表现为：（1）电刺激神经时，复合肌肉运动电位（CMAP）幅度异常降低，时程延长，而感觉神经运动电位（SNAP）可保持正常；（2）直接电刺激时，肌肉兴奋性下降；（3）针形肌电图描记肌肉运动单位电位下降。当神经刺激后CMAP的幅度与直接电刺激下CMAP的比值小于0.5或直接电刺激下CMAP的幅度小于3mV时，可诊断为肌细胞膜兴奋性降低[9]。CMAP的时程改变也是CIM的重要特征。较正常组相比，CMAP的时程可长达2倍甚至3倍，且下肢神经支配的肌肉延长更为明显[10]。一些危重症患者可同时出现CIM和CIP。一项前瞻性研究发现严重脓毒症患者确诊72h后，50%的患者电生理检测显示神经肌肉功能异常，其中80%的患者会出现CIPNM[5]。直接电刺激法可更好地区别CIM和CIP。正常肌肉组织，神经刺激产生的CMAPs（neCMAP）与肌肉内电极刺激产生的CMAPs（dmCMAPs）比值非常接近，比值显著下降往往提示CIP的发生，而比值大于0.5则提示CIM或CIPNM。然而DMS不能提供100%的证据，肌肉细胞膜兴奋性的下降才是诊断CIM的先决条