FTA故障树分析与鱼骨图分析简介.ppt

FTA (Fault Tree Analysis) 一种根据系统可能发生的事故或已经发生的事故结果, 去寻找与该事故发生有关的原因, 条件和规律, 同时可以辨识出系统中可能导致事故发生的危险源。 一种严密的逻辑过程分析, 分析中所涉及到的各种事件, 原因及其相互关系, 需要运用一定的符号予以表达, 故障树分析所用的符号有三类即是事件符号, 逻辑符号, 转移符号。 故障树的事件符号 故障树的逻辑符号 逻辑符号说明 逻辑与门。表示仅当所有输入事件都发生时，输出事件才发生的逻辑关系。 逻辑或门。表示至少有一个输入事件发生，输出事件就发生的逻辑关系。 条件与门。表示B1、B2不仅同时发生，而且还必须再满足条件α，输出事件A才会发生的逻辑关系。 条件或门。表示任一输入事件发生时，还必须满足条件α，输出事件A才发生的逻辑关系。 排斥或门。表示几个事件当中，仅当一个输入事件发生时，输出事件才发生的逻辑关系。 限制门。表示当输入事件B发生，且满足条件X时，输出事件才会发生，否则，输出事件不发生。限制门仅有一个输入事件。 顺序与门。表示输入事件既要都发生，又要按一定的顺序发生，输出事件才会发生的逻辑关系。 表决门。表示仅当n个事件中有m（m≤n）个或m个以上事件同时发生时，输出事件才会发生。 故障树的移转符号 转移符号包括： 转入符号。表示转入上面以对应的字母或数字标注的子故障树部分符 转出符号。表示该部分故障树由此转出。 编制故障树应从比方面入手 编制故障树应从以下几方面入手： 熟悉系统。了解系统的构造、性能、操作、工艺、元件之间的关系及人、软件、硬件、环境的相互作用和系统工作原理等； 收集、调查系统事故资料。收集、调查系统的已有事故资料和类似系统的事故资料。 确定顶上事件。根据对系统已掌握的资料，在分析系统一类危险源的基础上，确定系统事故类型作为顶上事件。 调查分析顶上事件发生的原因，从人、机、物、环境和信息各方面入手调查分析影响顶上事件发生的所有原因。 范例 - 液化石油气第一类危险源，火灾爆炸事故 鱼骨图 (Cause and Effect Diagram) 鱼骨图(Cause Effect/Fishbone Diagram)　鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。 鱼骨图分析法 鱼骨图是一个非定量的工具, 他可以帮助我们找出引起问题(最终问题陈述所描述的问题)潜在的根本原因 它使我们问自己, 问题为什么会发生… 它可以由项目小组或者和那些实际上关心项目流程的人员一起完成 鱼骨图的定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图，它是一种透过现象看本质的分析方法。 同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。  头脑风暴法（Brain Storming-BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 鱼骨图的三种类型 整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）。  原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）。  对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）。 绘制鱼骨图(一) - 分析问题原因 / 结构 针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 分析选取重要因素。 检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 绘制鱼骨图(一) - 分析要点 确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定。 大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）。 脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策。 如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） 选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因。 绘制鱼骨图(二) - 鱼骨图绘制过程 填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨。 画出大骨，填写大要因。 画出中骨