第二十六章：治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

慢性心衰症状 动脉系统供血不足： 倦怠、 乏力 射血不足 肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）  肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退 三、? 受体信号转导变化 1. ?1受体下调，密度 2.?1受体与G蛋白脱藕联，Gs 心脏对? 受体激动药敏感性 ，cAMP Ca2+ 心肌收缩力减弱 全效量法（洋地黄量、负荷量，即有 效控制症状的足够剂量） 适用于急、重症（少用，中毒率达20％） 每日维持量给药方法 地高辛 全效量0.25mg tid×2 维持量 0.25mg ? /天 每日维持量 0.25mg ? /天，6－7天达稳态浓度 2、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗氯沙坦（losartan） 缬沙坦（valsavtan） 厄贝沙坦（irbesartan） 治疗CHF作用同ACE抑制药 完全阻断AngⅡ的作用（ACE和糜酶途径） 对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿） 三. 利尿药 中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等） 高效能：呋塞米、托拉塞米等 低效能：螺内酯、阿米洛利 临床应用 短期应用－缓解症状 长期应用－米力农 病死率，维司力 农尚待研究结果 扩血管药治疗心衰依据 CHF交感神经张力 RAAS 小动脉、小静脉僵硬度 毛细血管阻力 （间质水肿） 血容量 ，心排空不完全，左室舒张末期容积 前负荷 逆转重构肥厚的机制 AngⅡ增加心肌细胞内DNA、RNA含量，增加蛋白合成 AngⅡ AngⅡ受体 激活多条信号转导途径 ①AngⅡ与AT1 结合 激活PLC 三磷酸肌醇、二酰甘油 细胞内Ca 2+ 激活C-fosxc-myc 促细胞生长 ②激活酪氨酸蛋白激酶通路 激活核内转录因子 促细胞生长 ③激活丝裂原激活的蛋白激酶（MAPK） 核蛋白 磷酸化 促细胞生长 2、临床应用－广泛用于治疗CHF 改善血流动力学，改善左心室功能 提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚 改善生活质量，降低死亡率 为治疗CHF的基础药物，与利尿药、 地高辛合用 一、药理作用 水钠排泄 血容量 前负荷 利尿药 钠排泄 胞内Ca2+ 外围阻力 后负荷 改善心功能， 缓解淤血症状 二、临床应用 轻度CHF——单用噻嗪类 中度CHF——袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作、 急性肺水肿——呋塞米 四.β受体阻断药 美托洛尔（metoprolol） 比素洛尔（bisoprolol） 卡维洛尔（carvedilol ） CHF 交感神经活性增高 心肌耗氧量，损伤心肌 RAAS活性 β受体下调（ 肌浆网摄入Ca 2+，加剧 CHF收缩功能障碍） 一、药理作用及机制 1、阻断β受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性 2、上调β受体——恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进 心肌舒缩功能的协调性 3、抑RAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻 水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量 4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注 5、抗心率失常作用，降低CHF猝死的发生率 6、卡维洛尔阻断α受体，降低后负荷。 二、临床应用 1.扩张型心肌病的CHF 2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 3.常规治疗无效者 应用注意 1.小剂量（大剂量可加重心衰） 2.疗效发挥需2－3月 3.合用其他抗CHF药（如利尿药、 ACEI、强心苷等） 4.严重心动过缓、左室功能减退、房 室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 慎用或禁用。 五. 钙拮抗药 短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米 —致