肝衰竭的靶向性支持治疗.ppt

肝衰竭的靶向性综合支持治疗 肝衰竭集束化治疗策略 血液净化/人工肝 改善内环境 人工肝治疗手段的变革 肝脏支持 对蛋白结合/水溶性毒素进行全面净化 器官支持 非选择性清除细胞因子等炎性介质 阻断或减轻肝脏继发性损伤, 进行 MOST 治疗模式 间歇性 - 延长性, 连续性 单一方法 - 组合式治疗 临床价值—血液净化 肝衰竭各类细胞因子的分子量大小 临床技术特色—血液净化 欧美 PE 报道荟萃 我国重型肝炎 PE 的治愈好转率 我国 PE 状况 我国浙医大一院李兰娟教授率先开展 97 年报告 45 例; 99 年 88 例 2001 年 PE 治疗分层研究 15 例急重或亚重肝半年存活率为 86.7% 220 例慢重肝, 出院存活率为 43.2% 江苏省 PE 治疗对照资料 重肝晚期患者存活率与对照组无显著性差异 中期患者存活率随并发症增多呈急剧下降趋势 HRS 对病死率的影响较大 血浆置换治疗的扩展 女性 22岁 甲状腺功能亢进合并戊肝感染 肝功能衰竭 甲亢危象昏迷 治疗措施：原发病治疗 血浆置换联合血液滤过 集束化治疗 恢复正常出院 血浆置换的缺陷 清除的局限性 分布容积广, 生成速率快, 弥散性强 NH4, Cr 的清除; 水电解质平衡调节 枸橼酸血症 高钠血症, 低钙血症及代谢性碱中毒 严重抑制 AKBR, 影响肝细胞再生 透析失衡综合征 诱发/加剧间质水肿, 脑水肿, 肺水肿 血浆置换+血液滤过透析 并列治疗 Parallel connection 串接治疗 Series connection 序贯治疗 Sequential treatment 血液滤过/血液透析滤过 女性 27岁 妊娠26周合并肝衰竭（病毒性） 感性脑病（II） CHDF持续治疗72清醒 集束化综合治疗 目前康复待出院 蛋白结合毒素变化 水溶性毒素变化 病例 男性 45岁 药物性肝衰竭 肝性脑病（II） CHDF持续治疗 间断PDF治疗 肠内营养支持 病例 累计病例143例 总有效率78% 主要针对肝衰竭合并 感染及感染性休克患者 45岁男性，肝衰竭合并感染性休克 HR121次/分，BP95/55mmHg （去甲肾0.1ug/kg.min） 抗感染基础上持续治疗48h后， 循环稳定 重复通过白蛋白透析 (RPAD) 肝衰竭营养支持治疗 肝衰竭时能量代谢特点 肝衰竭营养代谢紊乱临床表现 营养支持的目的 營養照顧流程 三大营养物质应用情况 肝衰竭营养支持治疗的方法 肝衰竭营养 研究现状 肝衰竭营养支持病例 男性 22岁 肝衰竭合并腹腔感染 腹腔胀气明显纳差基本无法进食 早起置鼻胃管，生理盐水肠道刺激 静脉脂肪乳、氨基酸、10%糖水三合一支持 肠鸣音恢复后予以康全甘肠内营养支持 一周后腹腔感染控制，全肠内营养支持 两周出ICU ，现肝功能基本正常出院 临床技术特色—肠内营养支持 临床技术特色—肠内营养支持 肠内营养 EN的特殊性与重要性 肠道没有营养素直接供给，本身就会发生营养不良 肠道粘膜有多种屏障功能(机械、生物、免疫、化学) 人体最大的免疫器官和最大的细菌库 与延迟营养支持比较，早期肠内营养能明显改善临床结局 “粘膜营养”概念：30%来自动脉血，70%来自肠腔内营养物质 肝源性肠功能不全 中毒性鼓肠概念的延伸 一个新的理念 一个治疗的新策略 减少腹腔感染等并发症 集束化治疗的临床价值 重复通过白蛋白透析 (RPAD) 4.5% 白蛋白 透析液 3000 ml 治疗6-8 h 48.4±37.5 4.6±1.0 8.9±1.6 IL-6 (pg/ml) 41.6±27.3 214±115 367±158 TNF? (pg/ml) 33.6±21.6 83±40 125±51 NO (?mol/L) 85.8±60.0 0.2±0.2 1.4±0.5 LPS (Eu./ml) 44.3±25.8 97±49 174±66 NH3 (?mol/L) 38.0±30.6 121±50 195±71 TBA (?mol/L) 37.6±22.5 288±176 461±227 TBIL (?mol/L) 降低 (%) 治疗后 治疗前 刘强等, 中山大学附属第五医院血液净化中心 空肠造口 胃造口 鼻肠管 1 2 3 肝脏能量消耗/人体总能量消耗=25% 总能量消耗较正常人要高18%~30% （肝衰）原因：炎症反应综合征（SIRS） 营养物质的摄入及吸收均存在明显障