柴胡桂枝汤辨治疑难杂病验案举隅.docVIP

Page1 Page1 始于怀疑 终于信仰 归于实用 ——柴胡桂枝汤辨治疑难杂症验案举隅 学号：20150931112 姓名：张徽 题记：中医学术流派及其各家学说之间的争鸣与更替之路是一条始于怀疑、终于信仰、但必须归于实用之路。 摘要：柴胡桂枝汤立足于肝胆脾胃的脏腑功能，着眼于气血津液的盈虚通滞，用力于膜腠三焦的内外上下，可表、可里、可温、可清、可升、可降、可补、可泻，用于辨治疑难杂症，屡获佳效。 关键词：柴胡桂枝汤；疑难杂症。 柴胡桂枝汤集“柴胡法”和“桂枝法”于一身，寒热并调，正邪兼顾。其制方立足于肝胆脾胃的脏腑功能，着眼于气血津液的盈虚通滞，用力于膜腠三焦的内外上下。由此观之，仲景之匠心独运便展露无遗。余会其意，以此方用于辨治疑难杂症，竟屡获佳效，兹以验案为证，举隅于下，以飨同道。 1.情志内伤而致厥证 赵某，男，50岁，于2008年3月22日初诊。患者近一个月来，频繁在凌晨3点至上午9点之间出现昏倒而不省人事，每次都拨打120急往市医院，但各种检查均显示正常，值班医生无从下手，遂皆令回家观察。刻诊：昏倒前都会出现以胃脘部为中心的紧缩感并伴有汗出及短气，苏醒后一如常人，欲发作时急饮盐水而会稍舒，胃脘及左胁有不适感，自觉胃中似有物从左腹而下并伴有打雷声，大便首次必于五更之时且日计不少于2次而粗细不匀，小便正常，舌胖色淡苔白腻，因察动脉见关上，故追问此病由来，方知始于兄弟不和。处方：柴胡10g，黄芩10g，黄连5g,干姜10g,半夏10g,党参10g,桂枝10g,白芍10g,枳实10g,炙甘草10g,生姜5片,大枣10枚。6剂,每日1剂，水煮2次分2服。3月28日复诊，仅于昨日凌晨四点多发作一次，持续约半小时，早饭后常有困意，口干苦，舌上布有水珠，左脉较右脉为快。守上方，将柴胡和白芍用量均增至20g,另加吴茱萸5g,当归10g,细辛10g,乌药10g,香附10g，6剂，服法如前，药尽而诸症悉除。随访至今，未有复发。 按：《伤寒论卷第一·辨脉法第一》[1]言：“阴阳相博，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热。形冷恶寒者，此三焦伤也。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。”王肯堂[2]说：“阳升阴降，二者交通，上下往来于寸尺之内 ，方且冲和安静，焉得有所谓动者？惟夫阳欲降而阴逆之，阴欲升而阳逆之，两者相搏，不得上下，鼓击之势，陇然而起，而动之脉形著矣。”张山雷[3]评：“此细绎动脉突然耸起之理，而想到阴阳二气，不相和同，彼此鼓击冲突，而成此形，实是气化推移必然之势，盖即王子享旧说而更畅言之，最为亲切有味。”何西池[4]说：“数而跳突者名为动，乃跳动之意，大惊之时，多见此脉，盖惊则心胸跳突，故脉亦应之而跳突也。”本例初诊即以脉为线索而审得病因，继而参合平素体质、发病时间、病变部位及舌象特点而辨为气郁湿滞证，治以柴胡桂枝汤调气行津，加黄连、干姜而有半夏泻心汤苦辛开泄之法，加枳实而有四逆散疏郁畅阳之能。复诊又更兼顾阳虚，加吴茱萸、当归、细辛而取当归四逆加吴茱萸汤散寒通滞之力，更加乌药、香附以为助。至于“口干苦”一症，实因气化不及，湿滞三焦所致。当知无热亦有口苦。 2.顽固寻常型银屑病 李某，男，38岁。2008年10月29日初诊。患者于20岁左右罹患银屑病至今。期间，也曾积极治疗，却一直未能取效，终受家境所限而不敢贸然求治。近因见闻王姓病友之愈而不由心生一试之念。刻诊：全身泛发皮疹，以躯干及四肢居多，表面覆盖有肥厚的银白色鳞屑，强行剥离后底面有筛状出血点，并有散在抓痕血痂，身痒如虫行皮中状且以晨起及睡前穿脱衣服时较为剧烈，口苦明显，无汗出，饮食及二便正常，睡眠尚可，舌胖色淡，苔薄黄，脉弦而兼沉。处方：柴胡25g，黄芩15g，半夏15g，党参15g，桂枝15g，白芍15g，白鲜皮15g，徐长卿15g，乌梢蛇15g，炙甘草10g。3剂，水煮2次分3次服，另以药渣再煮取水以熏洗周身。11月1日复诊，身痒有所缓解，口苦减轻，余无变化，又以前方3剂，用法如前。11月5日三诊，身痒进一步缓解，口苦消失，皮肤整体感觉没有之前那么干燥，余仍无变化，将前方中柴胡用量增至30g,黄芩用量增至20g，另加入三棱15g,莪术15g,生首乌30g。5剂，用法如前。11月11日四诊，身痒基本消失，偶有汗出，皮疹鳞屑减少，部分较大片皮损中心已有消退趋势，余无不适。之后共以前方70余剂，用法如前，渐至痊愈。随访至今，未有复发。 按：《伤寒论卷第八·辨发汗后病脉证并治第十七》[1]言：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其营卫，以通津液，后自愈。”《伤寒论纲目·卷九·身痒》[5]载：“赵嗣真曰：虫行皮中状者，即太阳症言身痒是也。久虚者，以表气不足，津液不充于皮肤，使腠