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低危甲状腺乳头状癌争议与我们的经验 武汉协和医院乳甲外科 黄韬 2014-11-15 甲状腺癌：全球甲癌发病持续上升 2 Journal of Cancer Epidemiology.Volume 2013, Article ID 965212, 10 pages 几个最完整的发病率长期变化趋势资料 3 4 美国1989-2014年每年新发病例数 资料来源：A Cancer Journal for Clinicians 韩国：2011年甲癌患病率排名第一位 5 Cancer Res Treat. 2013;45(1):1-14 中国：近十年甲癌发病迅猛攀升，增长率居首位 6 APC：每年发病变化增减百分比 % 北京甲癌发病趋势(APC) 上海甲癌发病趋势(APC) % 中华流行病学杂志.2012,10;33(10):1044-1048. 甲状腺癌发病增长是全方位的 7 CA CANCER J CLIN 2012;62:118–128. 1、各性别、年龄、分期均增长，说明不能仅用超声检查应用增多来解释甲状腺癌发病率的增长。 2、增长最大的还是治疗效果最好的局部早期病人。 甲状腺乳头状癌发病增长是主因 8 Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167. 微小甲状腺乳头状癌是增长主体 9 Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167. 低危甲状腺乳头状癌的定义 10 Thyroid 2009; 19: 1167–214. 低危甲状腺乳头状癌存在多种选择和分歧 11 低危组病人可以有2种选择，但问题是： 1、切除范围分歧：全部全切，可能部分病人治疗过度；全部腺叶切除，可能部分病人治疗不足，面临再次手术。 2、中央区淋巴结是否清扫？没有明确的处理原则。 ？ 分歧和争议存在的根本原因 12 危险分层来自《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》 目前公认：TNM分期只能预测死亡风险；风险分层可以预测复发风险。 但是，复发危险分层的判断却不是术前或术中能够完全明确的。许多因素要等手术后，才能完全明确。 因此，总会有部分病人在术前和术中预判为低危，而术后最终却明确是中、高危。这类病人往往面临再次手术的风险。 这是分歧和争议存在的主因。 切除范围分歧和争议存在的次要原因 13 如何平衡再次手术风险和手术并发症风险？ 对于低危甲状腺乳头状癌，目前无论是循证医学资料还是专家讨论意见，两种手术方式死亡风险并没有明显差异，但复发风险和再次手术风险可能存在差异。 大部份临床资料提示全切的复发率和再次手术率低于腺叶切除。但也有部分资料显示：微小癌腺叶切除和全切复发率没有明显差异。 所以，大部分专家认可全切是主要手术方式。但有部分专家认为，腺叶切除后即使部分病人有复发，需要再次手术，也不会增加死亡风险，对于微小癌无需都选择全切。指南也基本认可1cm的分界。 患者对再次手术的容忍度？ 问题的另一面是手术并发症。 大部分临床资料和专家都认为：对于甲状腺外科专家，全切和腺叶切除的手术并发症发生率相近，无需以并发症风险来左右手术方式的选择。 但是，确切的资料显示，非专科医师，或甲状腺手术经验较少的医师，两种手术方式，尤其是是否同时进行中央区淋巴结清扫时，并发症的风险存在明显差异，腺叶切除并发症发生率明显低于全切。 因此，可以对单个微小癌，无淋巴结转移和腺外侵袭者行腺叶切除。 患者对并发症的容忍度？ NCCN指南：多数专家对切除范围的选择 14 低危组病人多数专家依然推荐全切： 1、主要是用于术前经过FNA已经明确诊断的甲状腺乳头状癌。 2、未作FNA，或FNA未能明确诊断的病人如何选择？ ATA指南：切除范围的选择意见 15 ATA指南限定的腺叶切除适应证：病灶小于1cm，且没有任何危险因素的低危病人。 如果病灶大于1cm，则全部推荐全切或进全切。 甲状腺乳头状癌：我们的临床数据 16 微小癌（N=1000） 非微小癌（N=1000） 被摸受侵 13% 21% 单灶 66% 58% 一侧多灶 15% 13% 双侧多灶 19% 29% 脉管受侵 4% 13% 不良亚型 3% 9% 家族史 12% 7% 中央区淋巴结转移 34%（56%） 83% 颈侧区淋巴结转移 15% 41% 低危甲状腺乳头状癌切除范围：我们的选择 17 诊断明确的低危甲状腺乳头状癌： 1、首选全切，尤其单个病灶大于5mm的肿瘤。 2、多灶性癌，无论大小，推荐全切。 3、对侧有病灶的病人，无论大小，推荐全切。 4、单个病灶，且肿瘤小于1cm，如果病人反对全切，可以施行腺叶+峡部切除。但是，需要明确告知复发风险和再次手术风险，以及对侧中央区淋巴结无法清扫。 预防性中央区淋巴结清扫的分歧和争议 18 预防性中央区