质量控制报告(第三季度).docVIP

（五）平安医院 第三季度存在问题： 1.无突发公共事件和突发公共卫生事件的应急演练。 2.急、门诊药占比超出医院标准。 3.财务部门、药（库）房 、放射源等重点部位防盗报警设备安装率100%但与110联网不完善。 4.门诊抗菌药物使用率35.34%超出专项整治≤20%的规定。 5.随机抽查门诊处方不合格6份。 三、药事管理 （一）抗菌药物使用情况 1.抗菌药物使用率 2.住院患者抗菌药物使用强度 3.普通门诊抗菌药物使用率 4.急诊处方抗菌药物使用率 5.Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物使用率 分析： 全院第三季度抗菌药物使用率、急诊处方抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物使用率均符合等级医院评审标准，抗菌药物使用强度为40ddds较一、二季度有所下降，但仍未达到小于40的要求，普通门诊抗菌药物使用率第三季度为35.34%，连续三季度均为达到等级医院使用率小于20%标准，等级办督促医务科、门诊部进行认真分析，建议12月中旬召开专题质量分析会。 （二）微生物送检率 第三季度非限制级抗菌药物治疗性微生物送检率64%，限制级抗菌药物治疗性微生物送检率76%，特殊级抗菌药物治疗性微生物送检率为100%，均符合等级医院要求。 （三）抗菌药物使用排名 分析： 第三季度头孢类在全院抗菌药物使用中前10位中占5种，氟喹酮诺占1位，头孢类使用偏多，建议临床医生根据药敏实验合理选用抗菌素种类。 （四）微生物与耐药性监测 1.送检率 2.送检标本分布 第三季度送检标本分布中创面分泌物送检率为21%，较上半年的16.2%有所增长，说明外科送检标本有所提高，望继续提高外科送检标本。 3.菌种分布 图1 菌种分布 第三季度菌种分布以G+球菌（58.3%）为主，菌种分布与上半年以G-杆菌（52.6%）不同，各科室参照药敏检测运用抗菌素。 图2 前五位病原菌 图3 主要的G+球菌检出率 图4 主要的G-杆菌检出率 4.病原菌在各科室的分布 第三季度肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌分布较广各科均有检出，但肺炎克雷伯菌在感染科患者的检出率最高，其次是呼吸消化科；而大肠埃希菌在呼吸消化科患者的检出率最高，其次是普外科。 5.细菌耐药监测结果 图1 主要G-杆菌耐药率 图2 主要G+球菌菌耐药率 分析： 5.11.革兰氏阳性菌 5.1.1 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌对诺氟沙星、环丙沙星、氯霉素的耐药率超过50%应参照药敏结果选用，对青霉素、红霉素、阿齐霉素、洛美沙星、克林霉素、四环素的耐药率超过75%应考虑暂停用药。 5.1.2表皮葡萄球菌 表皮葡萄球菌对苯唑西林、洛美沙星、环丙沙星、克林霉素、复方新诺明、氯霉素的耐药率超过50%应参照药敏结果选用，对青霉素、红霉素、阿齐霉素、四环素的耐药率超过75%应考虑暂停用药。 5.1.3溶血葡萄球菌 溶血球菌对苯唑西林、加替沙星、诺氟沙星、环丙沙星、克林霉素、氯霉素的耐药率超过50%应参照药敏结果选用，对青霉素、红霉素、阿齐霉素、洛美沙星、四环素的耐药率超过75%应考虑暂停用药。 5.2.革兰氏阴性菌 5.2.1大肠埃希菌 大肠埃希氏菌对头孢曲松、头孢呋辛、复方新诺明、氨曲南 的耐药率超过50%应参照药敏结果选用，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、头孢唑啉的耐药率超过75%应考虑暂停用药。 5.2.2肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林的耐药率超过 50%应参照药敏结果选用，对氨苄西林、哌拉西林的耐药率超过75%应考虑暂停用药。 5.2.3. 抗菌药物耐药性分析 本组资料显示了我院2015年7-9月临床分离菌株中常见细菌 列第一位的为大肠埃希菌、后依次为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。对革兰阳性球菌抗菌活性最强的是万古霉素、米诺环素、利福平、利奈唑胺对耐药革兰阳性球菌的治疗具有非常重要的指导意义；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿米卡星、美洛培南高度敏感，所以临床使用中仍有一定的选择空间，但一定要谨慎用药，要最大限度地发挥药物在疾病治疗中的有效作用，最大程度地减少不良反应及减缓耐药菌株的产生。 五、医院感染管理 （一）全院综合性监测 1.8、9月医院感染管理质量控制指标 分析： （1）第三季度医务人员手卫生依从率偏低，提高手卫生依从性。 （2）第三季度对全院多重耐药菌进行监测，涉及感染科、外一科、外二科，医院内感染4例，感染部位为呼吸道及切口感染，感染率为0.15%，耐药菌感染占医院内感染比例为14.2%。革兰氏阴性杆菌占67.9%，革兰氏阳性球菌占32.1%。涉及科室应做好感染病人管理，认真落实控制制度和措施，预防院内感染。 2.2015年第三季度医院感染率 3.2015年第三年季度感染病例感染部位 4.2015年第三季度各类手术例数及感染率 5.医院感染病例漏