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《餐饮服务许可证》延续申请书 申 请 人： 申请日期： 沅江市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请人 地址 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆； □小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 申报资料 1、原《餐饮服务许可证》复印件； 2、原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料； 3、其他资料： 序号 名称 数量 位置 备注 食品安全设施变化情况： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 情 况 说 明 ，申请延续餐饮服务许可证，以下内容未发生改变： □1、餐饮服务提供者的名称 □2、法定代表人（负责人或者业主） □3、地址门牌号 □4、许可类别 □5、备注 □6、原许可的经营场所 □7、布局流程 □8、食品安全设施 □9、食品安全管理人员 □10、从业人员 □11、废弃油脂收购人员 □12、食品安全管理制度 注：1、在“□”中勾选出未发生改变的项目； 2、以上内容中1---8项不允许变化； 3、若以上内容中9---12项发生变化的说明材料附后。 申请人： 年 月 日