护理病历质控.ppt

住院病人的护理病历书写质控 体 温 单 存在问题 §记录缺漏　如：体温、血压、出入量、过敏记录、节气漏记 　 　 体 温 单 整改意见　 体 温 单 整改意见 §内容要准确：体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致 皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性)；PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单中 转科：转入时间由转入科室填写，如“转入**科**时**分” 灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。 先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠，灌肠的次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便，记作：1 2/E 　 体 温 单 整改意见 §打印及时：满页打印 §手术病人无特殊情况，从术日晨测体温 §脉搏短绌要准确记录 医 嘱 单 存在问题 医 嘱 单 整改意见 提 醒 护 理 记 录 单 存在问题 需要护理记录 A、病危 B、病重 C、有医嘱 D、有病情变化 简化记录应遵守的原则 　一是根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。 简化记录应遵守的原则 二是医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。 临床护理记录 入院当日新病人： 1、急、危、重病人需要记录相关的病情及措施 2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人不需记录 3、临床护士通过全面的护理评估后，患者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮等，给予安全警示标识及防护措施，不需记录 临床护理记录 住院期间护理记录： 1、二、三级护理病情稳定的病人原则上不需书写护理记录 临床护理记录 住院期间护理记录： 2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记录如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情 如：突发神志、意识的变化，突然晕厥，呕血、咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征改变等 督促医生及时更改护理级别并作好记录，重点体现病情变化的客观记录、处理及效果，不需主观分析 临床护理记录 住院期间护理记录： 3、手术、特殊检查及治疗患者： 手术、检查、治疗前—— 健康指导等只需落实措施，不必记录 手术、检查、治疗后—— 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察(血糖等） 如病情发生变化，记录要求同2 临床护理记录 住院期间护理记录： 4、病人转科、出院记录： 急、危、重病人简要记录—— 入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效果 现存主要阳性问题及需要注意点 护理记录单 入院当日新病人： 都要有护理记录，包括入院的方式、生命体征、现有的症状和体征、辨证分型和中医护理措施、药物过敏史和主要的既往史。药物过敏者用红笔写药物的名称。 护理记录单 住院期间护理记录： (1) 生命体征、出入量、引流量统计、血糖记录等按医嘱执行，实时记录，补液不需要写详细药名，出入量或引流量总结由夜班护士在7：00用蓝笔结算，填入所划两道红线之间，“**h出入量总结”写在日期栏内，数据写在相应的入量和出量栏内。 护理记录单 住院期间护理记录： (2)输血要记录，开始时记录输入时间、核对者姓名、血的名称等，过程中有不良反应及时记录，输血结束要记录时间。 护理记录单 住院期间护理记录： (3)手术、检查、治疗前，健康指导等只需落实措施，不必记录，手术、检查、治疗后，根据医嘱观察生命体征及专科病情观察。全麻后的观察监测，每半小时一次*4次，每一小时一次*4次。 术后病人记录：麻醉方式、手术名称、患者神志、症状、体征、伤口、引流管等 护理记录单 住院期间护理记录： (4)出院、转科记录：简要记录入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效果，现存主要阳性问题及需要注意点 关于中医护理内涵的问题 并不是要去抄医生病历里的辨证分型，关键是体现在观察和护理措施之中。 发热病人，可以观察是恶寒喜热，还是不恶寒，是身热汗出，还是身热无汗； 腹痛病人，可以观察是腹痛喜按，还是腹痛拒按； 咳嗽病人，可以观察咳嗽有力还是无力； 咯痰病人，可以观察痰的颜