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表格式护理文书书写规范 乳腺二病区 杜文文 一.什么是护理文书？ 1.是病历资料的重要组成部分。 2.是护士在护理活动中对获得的患者客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字。 3.包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。 护理文书书写要求 1.书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.书写应当规范使用医学术语。 4. 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 5.须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名。若有暂未注册护士或进修人员签名时，老师名字作为分母，学生名字作为分母。 二.体温单的绘制 体温单主要由护士填写。 体温单排列在住院病历的首页,以便于查阅。 记录的内容包括体温、脉搏、呼吸的曲线，以及出入水量、入院、出院、手术、转入科或死亡时间。大便、小便、体重、血压、药物过敏等资料。 1.眉栏 ①病人姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。 ②有多个诊断时，只填写第一诊断。 ③患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2.日期栏 ①每页日期栏的第一日填写格式为年-月-日。 ②其余六天，只填写日期。 ③遇到新的月份，应填写月-日。 ④遇到新的年度，应填写年-月-日。 ⑤住院天数，以患者住院日为“1”，连续写至出院或死亡。 3.手术日期栏 ①用红笔填写手术后日期，以手术次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。 ②手术当日，手术日期栏相应时间内40-42 ℃之间，红笔纵行定格填写“手术”。 ③若在14日内患者行第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，并将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写，以此类推。 4.时间 ①在相应的时间内，40-42 ℃之间红笔纵行定格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。 ②除手术、分娩和出院不写具体时间，其余时间均采取24小时制，精确到分钟。 40℃以上填写内容 ---------------------------------------------------------------- 入 手 手 转 死 请 候 院 术 术 入 亡 假 床 于 2 于 于 九 十 十 时 时 四 十 四 时 分 十 分 ------------------------------------------------------------------ 5.体温曲线绘制 ①用蓝色笔绘制，“×”：腋温， “●”：口温，“⊙”：肛温。 ②相邻体温之间以蓝笔相连。 ③药物或物理降温后测得的体温用“○”表示，画在体温的同一纵隔内，并以红虚线与降温的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 ④体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下，测量时间点定格用黑笔纵行填写“不升”，不再与前次及下次测得的体温相连。 6.脉搏曲线绘制 ①“●”：脉搏，“○”：心率。 ②脉搏或心率间用红线相连。 ③脉搏于体温重叠时，在体温符号外画红圈 ④脉搏短绌时，相邻脉搏与呼吸以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。 呼吸曲线的绘制 ①“●”：呼吸，相邻呼吸之间以黑线相连吸。 ②呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 7.体温单底单栏填写要求 ①填写大小便次数、出入液量、尿量、体重、血压、药物过敏等内容，数据以阿拉伯数字记录，仅填写数字，免记单位。 在每页下方填写住院周数。 ②大便以次数为单位。 “※”：大便失禁，“E”:灌肠。 灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。 如：灌肠后排便一次，用“1/E”表示。灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次，用：“1 1/E”表示,灌肠2次后排便4次，用“4/2E”表示。 ③小便以次数为单位。 “※”：失禁，“C”：留置尿管。 如：“1500/C”：留置尿管的患者排尿1500ml。 留置尿管当日记录患者小便次数，按1次尿量约300ml。 次日记录尿量m