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名中医孙曼之老师病文集 李× 男 9岁 初诊：1996年3月17日 自幼多动不宁，伴频繁眨眼，口唇抽动，呈“挤眉弄眼”表情。纳差，形瘦黄，二便正。脉两手细弦，舌正苔薄而少。细询之，常咽喉不利，时时“半声咳嗽”，嗳气，痰少量。每于饮凉水后诸症加重。 处方： 细辛2克 半夏10克 桂枝10克 枳实10克 麻黄5克 五味子2克 干姜3克 水煎服，二剂 二诊：1996年9月6日 前方服后诸症均大减，遂原方再进数剂，诸症减而未能尽止。脉舌如前。 处方： 人参20克 白术50克 甘草15克 干姜20克 细辛10克 桂枝30克 半夏30克 茯苓30克 五味子20克 当归30克 白芍30克 共研细末，每服3克，日服二次 服后诸症消失，再未复发。 孙按:多动、眨眼、唇搐，肝风内动显见。究其原因，时时欲咳，痰少量，嗳气，每于饮凉后加重，以为姿食生冷以致寒饮聚于脾胃，遂致木乘而横逆。故以小青龙汤化裁，通阳化饮。服后既见显效，遂原方再进。二诊，症大减而终不能尽止。细思之：风动由于寒饮踞中，而寒饮之续生，虽当责之忌口不严，亦由脾虚而水湿不运也。因而以原方再加参、术益气健脾，归、芍以柔肝熄风，果竟全功。又，古人以有形之丸散剋削有形之病邪，故本案二诊改散剂以缓图，亦此意也。 张广志 (2009-6-22 08:23:19) 刘某　女　　　２１岁　 　2006年２月２５日诊：　胃疼，恶心数日，大便数日未行。发病后在校医院治疗数日无效，特返家来诊。脉右沉洪，左沉滑洪，两手均有力。舌瘦微红，苔薄白腻． 处方：　 半夏12克 黄连3克 枳实12克 杏仁10克 陈皮10克 茯苓10克 紫苏10克 　 炒麦芽15克 水煎服　　一剂 　　 　　 两月后来诊他病时告:前诊服药后次日痛止,纳增,原大便干燥亦转为正常. 　 　　 　　 按:上方前六味,余称之为叶氏茯苓饮.该方由古方＜外台＞茯苓饮化裁而来.＜外台＞原方由茯苓,人参,白术,陈皮,枳实,生姜六味组成,治吐后胃虚停饮,心下胀满.经叶天士化裁后为半夏,黄连,枳实,茯苓,杏仁,陈皮六味.其半夏,陈皮,茯苓,枳实宽胸降气化痰;黄连苦味以降胃气;杏仁宣肺降气.盖肺主一身之气,胃气下降实赖于肺气之肃降.故宣肺即所以降胃也.胃主受纳,脾主运化.运化必以升清为要,受纳必以通降为先。故叶氏云：“脾宜升则健，胃宜降则和。盖太阴之土，得阳始运；阳明阳土，得阴始安。以脾喜刚燥，胃喜柔润。仲景急下存津，治在胃也；东垣大升阳气，治在脾也。”区别脾胃之不同功能并分别予以治疗，为叶氏在中医临床实践方面最重要的贡献，而叶氏茯苓饮即为通降阳明之主要方剂，习医者不可不知也。该方为叶案应用甚广的基本方剂之一并有多种加减法，学者当于叶案中仔细推求，对比，总结其用法。以笔者经验，大凡胃脘疼痛，胀痞，或剑下按痛，或心下有滞留感，均可加减使用，常有得心应手之效。 按:茯苓饮与半夏泻心汤之区别 茯苓饮原方出自外台秘要, 方后注:\仲景方\. 其方作为金匱要略〉附方而广为人知. 该方的主治及叶氏对于此方的化裁, 孙老师于按语中已有说明, 兹略. 应该说明的是, 该方功用为和胃降气化痰. 其主治在胃而不在脾, 故叶氏称其为通降阳明法. 胃气壅滞停饮的主要表现为心下有滞留感觉, 患者主诉常称\心口顶\, 为其主要用药指征. 胃气不降可有多种兼证, 孙老师另有医案示范, 以后将陆续发表. 半夏泻心汤为上热下寒病机, 以心下胀痞停饮为其主要表现. 上热则呕恶, 下寒则泄泻. 以此对照, 自与叶氏茯苓饮不同. 以组方性味言, 叶氏茯苓饮为微苦辛温佐苦寒法, 半夏泻心汤则为辛苦寒热倂用法, 即辛开苦降法,以散饮解结. 张广志 (2009-6-22 08:24:04) 赵*祥 男 75岁 2005.12.10初诊: 外出买煮馍一碗食后, 嗳气频频, 心下胀满, 饥时泛酸. 便溏二日一行, 迄六日. 察形瘦神疲, 面色灰暗少泽. 处方: 半夏12克 枳壳10壳 黄连2克 茯苓10克 陈皮10克 杏仁10克 白术15克 紫苏10克 水煎服,