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  围术期晶体补充液 体液的组成与分布 组成 水： 600ml/Kg 电解质：Na+ K+ Cl- Ca++ Mg++ 非电解质：葡萄糖、尿素 分布 细胞内液(ICV)： 400ml/Kg 细胞外液(ECV)： 200ml/Kg 组织间液：150ml/Kg 血浆： 约占50ml/Kg 血容量：A：15％；V：85％ 术中补液的目的 补充术前缺失容量 禁食、灌肠、失血 保证心输出量及有效灌注压 椎管内阻滞、大出血 维持氧运输 维持水、电解质、酸碱平衡 维持血糖正常范围 术中补液的种类 晶体液 补充水分，增加细胞外液总量 补充电解质 维持酸碱平衡 胶体液 扩充血容量 维持心输出量 常用的晶体液 5％葡萄糖溶液 水中毒、高血糖。 小儿及糖尿病人适用 0.9％氯化钠溶液 高氯性代谢性酸中毒 林格氏液 复方乳酸林格氏液 复方醋酸林格氏液 复方电解质溶液的发展史 1880年，Sydney Ringer提出复方电解质溶液概念 1930s，Alexis Hartmann发明乳林格 1960s，乳林格迅速普及 1979年，推出醋酸林格氏液复方电解质注射液 如何认识--乳酸 正常健康人乳酸产生和清除处于平衡 乳酸的增加是提示组织缺血的指标, 乳酸是葡萄糖无氧代谢（糖酵解）的 终产物。产于红细胞、脑组织、肌肉, 在肝清除 正常健康人群每日产生乳酸（lactic acid) 1,400 mmol/d Bakker J, et al. Chest 1991; 99:956-962 Marko P, et al. Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395 如何认识--乳酸 肝脏清除30 mmol/hr（720 mmol/24h ）乳酸相当于正常每日产生乳酸30~50%，其余由心脏、骨骼肌肉、肾脏清除 Chiolero R, et al. Ann Surg 1991; 229:505-513 乳酸清除的主要器官 肝脏 50－60％ 肾脏 20－30％ 其他（肌纤维）10－20％ 乳酸代谢： 著名的corry乳酸循环理论： 产生：细胞内葡萄糖---丙酮酸---乳酸（无氧条件下）---进入血液 消灭：血乳酸---肝脏细胞---糖异生---葡萄糖---进入血液 乳酸代谢的50%以上发生在肝脏。 2 丙酮酸 +2 辅酶Ⅱ  +2 H +  + 2 ATP 2 乳酸 Lactate 丙酮酸 Pyruate + 辅酶Ⅱ NADH 乳酸 Lactate + 辅酶Ⅰ NAD 丙酮酸Pyruate + 辅酶Ⅱ NADH + H + Lactate + NAD 输液中的乳酸成分在肝脏内代谢后转变为葡萄糖，导致病人血糖升高 高乳酸血症 正常乳酸水平 1mmol/L 高乳酸血症 4mmol/L 乳酸酸中毒:高乳酸血症伴有pH的下降 乳酸升高 要考虑 乳酸性酸中毒 组织低灌注 组织缺血 作为碱基源的醋酸则对肝脏影响很少 大量给予醋酸溶液要注意血管扩张作用和心肌抑制醋酸还可与胆碱（choline)结合成乙酰胆碱（acetylcholine)是神经传导的物质，也是许多麻醉药物的拮抗剂 醋酸代谢： 醋酸代谢： 醋酸（乙酸）---在细胞内与辅酶A结合---乙酰辅酶A---三羧酸循环---H20+CO2 辅酶A广泛存在于各种细胞内，所以醋酸在各种细胞内都可以代谢。 因此正常人体醋酸代谢速率〉300mmol/h。 正常成人乳酸代谢率50mmol/h。（肝功能损伤情况而下降） 醋酸林格氏液的突出优点 生理化 pH值7.4 渗透压 294 mmol/L Na+/Cl-比值接近血浆 K+、Mg2+浓度接近细胞外液 不含乳酸 不加重肝脏负担，避免乳酸酸中毒 不额外升高血糖 醋酸林格氏液 抗酸缓冲好： * 含碳酸氢盐前体物质--- 醋酸根和葡萄糖酸根 * 碳酸氢盐前体物质的浓度为正常血浆值的两倍 醋酸林格氏液 不含乳酸盐 ： * 可用于乳酸代谢削弱的病人 * 醋酸在肌肉和外周组织里代谢，避免肝脏负担 * 醋酸代谢时需要的氧更少，对氧耗提高的病人有利 * 大量补充不致引起乳酸血症 醋酸林格氏液 pH 7.4 ： * pH与血浆相同的输液 * 有益于防止酸中毒 * 避免化学性静脉炎的发生 * 长时间或频繁输液时不会引起穿刺