第九章社会保险之医疗保险.pptVIP

第九章 社会保险 第三节 医疗保险 疾病风险 疾病种类很多，按世界卫生组织1978年颁布的《疾病分类与手术名称》第九版 (ICD-9)记载的疾病名称就有上万个，新的疾病还在发现中。 疾病的代价 治疗疾病以恢复健康需要医疗费用并承担必要的交通食宿、陪护等附加成本。 中断学业或中断工作导致损失。这既是个体和家庭的损失，也是社会的损失。 恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、需要进行重大器官移植的手术、有可能造成终身残疾的伤病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性瘫痪、严重脑损伤、严重帕金森病和严重精神病等需要巨额费用的重大疾病导致患者和家庭承受巨大压力。 因病致贫、因病犯罪、因病自杀等成为严重的社会问题。 病重如山，引发社会悲剧 2006年，山东农民孔祥运在济南街头吞安眠药自杀，幸而获救。他留下遗书说想献出遗体为一岁半的患了免疫缺陷症的儿子筹集医疗费。 2007年，湖北农民陈正先与姚元香夫妇因为贫病交加，相拥投江。 2008年11月27日19岁的北京顺义农民李大伟，患有严重再生障碍性贫血，因无钱治病，他竟然故意犯罪，期望入狱免费治疗。第一次抢劫，他被判7年徒刑，可令他大失所望的是，法院只判他监外执行。几个月后，他因持枪再次抢劫，被加刑11年，法院考虑强制将他收监，李大伟入狱的梦想终于有望成真。 医者刀俎，百姓鱼肉 2003年第三次国家卫生服务调查显示，城乡患者应就诊而未就诊比例由1993年的38.5％上升到2003年的48.9％；应住院而未住院的比例达29.6％；出院病人中，63.9％是因经济困难自己要求出院。 各地频发袭医事件 黑色六月 2009年6月，医务工作者的“黑色六月”，全国先后发生5起“血溅白衣”事件。其血腥程度，令人惊悚。6月2日，河南省武陟县妇幼保健院，五六十人围攻达数小时，几个大汉驾着院长强行让其披麻戴孝，在亡者灵前磕头哭丧，并实施暴力毒打；6月8日，浙江杭州市第一医院，一百余人对医院围攻打砸，造成医院6人受伤；6月11日，武汉江夏区疾控中心一名护士上班时，被一名男子在接种室内持刀割喉而死；6月16日，北大第一医院某医生因拒绝为病人开虚假证明，被病人家属连刺五刀，身陷血泊；6月21日，福建省南平市第一医院，发生震惊全国的南平医闹事件，医闹人员所作所为令人发指，包括要求被关押的主管医生向尸体下跪……6月23日，医务人员忍无可忍，自发组织到市政府门前请愿，要求市政府作出解释，并严惩肇事凶手…… 一、医疗保险及其特征 医疗保险 为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。 特征 1、待遇支付形式为非定额的费用补偿。 2、补偿期短但受益时间长 3、涉及关系非常复杂 4、医疗服务消费具有不确定性和被动性 二、医疗保险的基本内容 （一）医疗保险的当事人 政府 医疗保险机构 医疗服务提供者 医疗服务需求者（被保险人） 雇主 （二）医疗保险基金的筹集 医疗保险基金是医疗保险制度的物质基础，它是医疗保险机构依法通过对法定范围内的单位和人群征收医疗保险费来筹集的。 医保基金财务机制：现收现付制、积累制、混合制 医保基金的筹集渠道：双方或三方分担 医保基金缴纳方式：固定保险费金额制、工资挂钩制 费率：统一或差异费率 医疗费用的费用控制 医疗费用的需方控制方法: 通过费用分担的方式增加参保方的自付费用 起付线—被保险人在报销前需自付一定医疗费用。 比例共付：保险机构对被保险人的医疗花费按一定比例进行补偿，剩余部分由被保险人自付。 支付限额(封顶线）：对医疗花费规定费用或服务量的封顶线。限额之外由被保险人自付。 目前，职工医保起付标准为当地职工年平均工资的10%左右，另职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资的6倍以上、当地居民年人均可支配收入的6倍以上、全国农民年人均纯收入的8倍以上，且均不低于6万元。 北京市规定，当医保范围内医疗费用（含药费和检查费）超过起付线（在职1800元/年，退休1300元/年）时，根据医院级别不同按相应比例报销（在职一级90%，二级以上70%；退休一级90%，二级以上85%），最高报销限额30万元。 （三）医疗保险给付 后付制（Fee for Service)——服务项目付费 预付制（Budget Control)——按人头付费、总额预算制、按病种付费、工资制等 1、按服务项目付费：医疗保险最传统、运用最广泛的一种费用支付方式。优点是操作范围广和适用范围广。缺点是可能过度服务。 2、按人头付费：根据被保险人人数和收费标准预先支付医疗服务费用的支付方式。优点是降低医疗费用，缺点是可能降低服务质量。 3、总额预算制：按照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用。 4、按病种收费：按诊断的住院病人的病种进行定额支付。 5、工资制：向医疗服务人员直接发放工资。缺点是无