二级医院评审应知应会(第一章).pptxVIP

二级医院评审 应 知 应 会 手 册 第一章 二级医院评审基本知识 1、等级医院评审概念 医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 我院创建二级甲等医院。 2、二级综合医院评审依据及标准体系 以卫生部《二级综合医院评审标准(2012年版)》、《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》为依据。其内容共分七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 评审细则内容：共设置7章69节357条标准与监测指标,其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院实地评审并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共33项。 3、医院评审的原则 政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 4、医院等级评审方针 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵. 5、医院评审的主题 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。 6、医院创评的目的和意义 目的： 提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 （1）医院层面：加强内涵建设、提高医疗质量、提高管理水平； （2）病人层面：保障医疗安全、保障病人权益、提供优质服务； （3）职工层面：优化工作环境、搭建技术平台、提高人员素质。 意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。 7、医院评审的目标、方法和要求 目标：把评审标准变成工作规范，把工作规范变成行为习惯。 方法：强化培训，学懂标准，抓住重点，保证落实，持续改进。 C标准条款的落实达标是创建工作重中之重! 要求：全员参与、全程落实、全面提升。 8、医院评审暂行办法 （1）不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，比重占30%。 （2）周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审，比重占70%。 ·评审周期：4年 ·评审结论：甲等、乙等、不合格 9、《二级综合医院评审标准实施细则》项目分类： 基本项目、核心条款和可选项目。 10、评审表达方式 A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。） 11、评分判定原则 要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求； 要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 12、评分说明遵循的原理 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 13、PDCA循环（戴明环）法步骤 通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。其中： P（Plan）—计划，确定方针和目标； D（Do）—执行，实地去做，实现计划内容； C（Check）—检查，找出问题； A（Action）—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一PDCA循环。 具体记分方法如下： PDCA——3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进； PDC——2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，但无改进措施； PD——1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善； P——0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。 14、评审遵循原则 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、持续改进。 凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作。 15、二级综合医院评审结果 16、评审从以下四个方面评价 书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价 17、医院评审的检查方法有哪些？ 主要是追踪检查和集中检查 18、现场检查全面关注 人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修》； 料（物资：供应商的资质，经营范围，产品的合格证书，有效期，入库、出库的手续，流程管理）； 法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）； 环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）； 测（检测)。 项目 类别 第一章至第六章基本标准 33项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 90％ ≥60％ ≥20％ 100％ ≥70％ ≥20％ 19、什么是追踪方法学？ 追踪方法学是一种体现以病人为中心的评价方法，是评审专家追踪病人就医全过程，以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实地反映医院的管理和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评价方法。 20、追踪的基本方式和分