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现在知道什么？（事实） 1.根据目前该患者是什么问题？依据是什么 ？ 现在知道什么？（事实） 1.根据目前该患者是什么问题？依据是什么 ？ 依据：①典型症状；②心电图改变 ；③心肌坏死标志物。 问题在哪里？（想法） 1.根据目前该患者是什么问题？依据是什么 ？ 2.治疗原则是什么？ 问题在哪里？（想法） 1.根据目前该患者是什么问题？依据是什么 ？ 2.治疗原则是什么？ 治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓 或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小 心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰 竭和各种并发症，防止猝死。 全科医学PBL教学冠心病的诊治及管理 李必龙 教学大纲 掌握动脉粥样硬化的危险因素 掌握心绞痛的分型 掌握心绞痛的临床表现 了解心肌梗死的临床表现、心电图变化、诊断、治疗 2、教师指南 对学生进行分组，每组4-6人，选出组长和小组秘书 引导每组学生在给出的病史中提取有效信息 结合病史进一步通过查阅教材及文献去了解并掌握胸痛的鉴别诊断，冠心病的危险因素，以及熟悉冠心病的临床表现、诊断、治疗、随访等 问题回顾及提高 掌握冠心病分型的临床意义，并提高综合分析的临床思维能力 掌握冠心病的临床特点和治疗进展，从而规范冠心病社区的慢病管理，健康指导等 3.掌握冠心病的病因及诊断，积极开展社区预防及健康教育。 3、具体实施 分组，阅读病史资料和问题，分工 查阅教材及文献 组内讨论（在组长主持下进行） 组间讨论（在老师主持下进行） 总结和点评（老师） 通过阅读教材：《内科学第八版》（全国高等教育院校教材） 查阅医学数据库，了解新进展 进入病房，实践了解疾病 病案（一） 患者某男，汉，72岁，退休干部。反复劳累后胸痛4月，胸痛发作时伴左肩部放射性，每次休息约3-5分钟可缓解，无咳嗽、咳痰。 查体：BP130/80mmHg，HR72次/分，R18次/分，双肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齐，心音低钝，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 现在知道什么？（事实） 1.该患者目前的问题是什么？ 1.该患者目前的问题是什么？ 胸痛原因待查。 进一步了解胸痛部位、放射痛，性质、范围，时间（发作和持续）， 诱因、加重及缓解因素，规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿 、皮疹)，与活动、呼吸的关系，既往史和已做的处理。 问题在哪里？（想法） 1.该患者目前的问题是什么？ 2.哪些原因还能引起胸痛？ 问题在哪里？（想法） 1.该患者目前的问题是什么？ 2.哪些原因还能引起胸痛？ 1）胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎； 肋间神经肿瘤；肋软骨炎。 （2）胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包 炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵 隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。 （3）腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石 症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴 左下胸痛，常向左肩放射。 （4）其它 肩关节及其周围组织疾病。 问题在哪里？（想法） 需特别强调危及生命的胸痛，有伴随症状需考虑以下疾病可能 胸部压榨感伴呼吸困难：急性冠脉综合征、肺栓塞 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：急性 心肌梗死 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯 血、心脏骤停：肺栓塞 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或 血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 还要知道什么？（学习目标或议题） 1.该患者目前的问题是什么？ 2.哪些原因还能引起胸痛？ 3.该患者最可能是什么病？ 还要知道什么？（学习目标或议题） 1.该患者目前的问题是什么？ 2.哪些原因还能引起胸痛？ 3.该患者最可能是什么病？ 该患者胸痛特点：老年男性，阵发性胸痛，可放射至左上肢尺侧，常 发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息后消失。初步考虑最可能 疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛。 问题回顾及提高 1.该患者目前的问题是什么？ 2.哪些原因还能引起胸痛？ 3.该患者最可能是什么病？ 4.该患者的病是如何发生的？ 问题回顾及提高 病因尚未完全确定，目