放射性口腔黏膜炎的疼痛管理.pptVIP

放射性口腔黏膜炎的 疼痛管理 中南医院放化疗科头颈乳腺病区 ROM定义及流行病学 放射性口腔黏膜炎（radiation-induced oral mucositis，ROM）指电离辐射所导致的口腔黏膜的炎症或溃疡性病变。ROM发生于几乎所有的口腔、口咽、鼻咽癌及近2/3的下咽或喉癌患者，其发生率为超过80％。 ROM发病机制 1、Sonis-5阶段模型 2、相关因素: 个人因素 口腔卫生状况 化疗或靶向同步 放疗分割剂量 …… Sonis ST. The pathobiology of mucositis 2004 ROM临床表现 关键术语： 充血、红肿、针尖样出血点、 渗出、溃疡、伪膜、白斑、脓点、黄苔、坏死、出血 ROM临床表现 放疗开始 累积剂量0Gy 0级 口腔黏膜无变化 放疗2周 累积剂量20Gy 1级 充血红肿，无明显疼痛 放疗3周 累积剂量30Gy 2级 点状溃疡、渗出，烧灼样疼痛 放疗4、5周 累积剂量 40、50Gy 3级 融合成片的溃疡，剧烈疼痛 放疗结束 至少持续 2周 4级少见 溃疡、出血、坏死 与放射治疗进程有明显时效性关系 WHO、NCI、RTOG不同分级标准 1、降低患者诊疗的依从性 2、当出现3级口腔放射性黏膜炎时，往往导致患者进食不足，出现体重下降、营养不良等，严重者可能导致放疗中断。延长住院时间，增加治疗费用。 3、降低患者生活质量，远期影响生存期和病死率 Peterson DE. Ann Oncol, 2011, Suppl 6:vi78-84. ROM不良后果 Vera-Llonch M. Cancer, 2006, 106(2): 329-36 共收集434例接受放±化疗的头颈癌患者 发生严重OM患者，其在放/化疗意外中断或延迟、化疗药物减量、胃饲/肠外营养、静脉导管留置、住院率方面均明显增高 ROM不良后果 1、优化靶区：在不影响肿瘤治疗整体效果的前提下，尽量保护唾液腺，尽量减少口腔粘膜受照射体积及受照射剂量 2、口腔卫生宣教：戒烟、戒酒、勤漱口、按时刷牙等 3、营养知识宣教：以高蛋白、高维生素及含碳水化合物丰富的食品为主，食物以细碎煮烂为好，少食多餐 4、疼痛控制宣教：走出止痛误区 ROM预防措施 ROM治疗措施 1、营养支持治疗：肠内、静脉等各种方式。 2、抗感染治疗：抗生素+激素。 3、止痛治疗:局部用药（表面麻醉剂）+全身用药（主要是阿片类药物，如：吗啡、羟考酮等）。 4、生物治疗（表皮生长因子）、激光治疗、中药治疗等。 ROM疼痛管理——阿片类 1、疼痛管理总原则：三阶梯+推荐阿片类 2、何时开始干预：早介入，早获益 3、如何干预：起始剂量确定、加量及减量原则 ROM疼痛管理——早干预 Takase H. Auris Nasus Larynx. 2011, 38(4):495-500. ROM疼痛管理——早干预 Takase H. Auris Nasus Larynx. 2011, 38(4):495-500. 在25-50Gy之间，早期应用奥施康定VAS评分明显降低 Takase H. Auris Nasus Larynx. 2011, 38(4):495-500. ROM疼痛管理——早干预 ROM疼痛管理——早干预 Takase H. Auris Nasus Larynx. 2011, 38(4):495-500. 从20-25Gy开始，早期使用奥施康定更有利于维持患者体重，并不会增加不良反应。 ROM疼痛管理——病例汇报 患者 张某某 男 53岁； 诊断：鼻咽恶性肿瘤 非角化型未分化性 cT2N2M0； 既往：有长期大量吸烟饮酒史，目前已戒除； 病史： 2017.10.02、2017.10.25行2周期DC方案诱导化疗；2017.11.06开始行鼻咽+颈部TOMO放疗，常规分割，期间给予奈达铂50mg每周同步化疗。 ROM疼痛管理——病例汇报 ROM疼痛管理——病例汇报 40Gy 70Gy ROM疼痛管理——病例汇报 积极给予预防性措施： TOMO+戒烟戒酒+刷牙+漱口+营养 ROM疼痛管理——病例汇报 放疗10次时（累积剂量2OGy），出现2级放射性口腔黏膜炎，软腭、部分硬腭、咽柱明显充血，给予利多卡因含漱，未见缓解，并迅速出现片状溃疡，疼痛剧烈，难以进食，进展为3级。 ROM疼痛管理——病例汇报 2、疼痛控制： 疼痛评估：口腔持续性疼痛，吞咽时加重，影响夜间睡眠，VAS评分6-7分；既往无止痛药用药病史； 干预方案：泰勒宁 口服 每6小时1次 ——片剂较大，患者口服困难 奥施康定片 20mg po q12h 再评估：自述疼痛