安徽省住院病历质量评分细则.docVIP

PAGE PAGE 1 安徽省住院病历质量评分细则 书写 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣分及理由 项目 得分 一、病案首页5分 病案 首页 各项目填写完整、正确、规范 首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写 2 诊断、手术操作名称未填写或填写错误 5 首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果 丙级 　 其他项目未填写或填写不规范或错误或漏签名 0.5分 / 处 二、入院记录20分 入院记录（或再次入院记录） 入院录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求，及时签名。 缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写 丙级 　 未及时签名或者是未签名者 2分 书写形式不符合要求 1分 一般 项目 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5分/项 主 诉 1. 患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊断 2分 2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外） 主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的 1分 现 病 史 1.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2分 2.发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 1分/项 3.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 缺一项内容 1分/项 4.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状间的相互关系。 缺一项内容 1分/项 5.发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接收检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导号 （“”）以示区别。 一项内容不符合要求 0.5分/项 6.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。 一项内容不符合要求 0.5分/项 7.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。 一项内容不符合要求 0.5分/项 既 往 史 1.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 1分 / 项 2. 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 1分 / 项 3.食物或药物过敏史 缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷或与首页不一致 1分/项 个 人 史 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史 缺个人史或遗漏诊治相关的个人史或不规范 1分/项或 0.5分/项 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1分/项或 0.5分/ 家 族 史 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 缺遗传史 1分 如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员 0.5分 2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况 0.5分 体格 检查 1.项目齐全，填写完整、正确 项目不齐全，填写不完整、不正确 1分/项 　 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分 2分/项 　 3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历） 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 2分/项 　 辅助 检查 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查号 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1分/项 初步 诊断 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 缺初步诊断 2分 诊断不合理、不规范、排序有缺陷 1分 初步诊断 患者入院后48小时内有主治医师签署的入院诊断 缺入院诊断（或未在患者入院48小时内完成） 4分 签名 由书写医师签名 缺书写医师签名或无签名 1分 三、病程记录（40分） 首 次 病 程 记 录 1首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成 缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成或非执业医师书写的首次病程记录。 丙级 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强 未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查 2分 　 3. 拟诊讨论是根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步治疗措施进行