胆囊癌与胆管癌诊治.doc

胆囊癌与胆管癌诊治 胆囊癌 [概述] 在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌（carcinoma of the gall-blader）占首位，在消化道恶性肿瘤中占第5位，组织学上腺癌占80%，未分化癌占6%，鳞癌占3%，混合癌占1%，其它尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。胆囊癌可直接浸润周围脏器，亦可经淋巴道、血循环、神经、胆管等途径转移及腹腔内种植。晚期病人可发生远处转移，但一般发生的较晚和较少。胆囊癌发生在底部多见，颈部次之，体部较少。为胆囊最常见的恶性肿瘤，以腺癌为主。 胆囊癌占全部胆道手术的２％左右， 　原发性胆囊癌临床上较为少见，较长时间内并未引起人们的重视，根据国内教科书报道仅占所有癌总数的1％左右。由于B超、CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高，然而胆囊癌的发病有明显的地区差别。在印度Gupta报告胆囊癌的发病率在所有癌中占2．9％，占消化道恶性肿瘤的31．8％，而美国在消化道肿瘤中位于直肠、结肠、胰腺和胃后、占消化道肿瘤的3％。本病多见于50岁以上的中年人（多见于50～70岁，50岁以上者占90％），女与男之比为3：1。女性发病率高于男性，女性较男性多2～4倍。 胆囊癌在中医中无固定命名，一般根据其主症，分属于黄疸、胁痛、癓瘕、虚劳、痞块等病证范畴。 [病因学]??? 胆囊癌的病因尚不清楚，多数人认为是综合因素引起，可能包括结石的机械刺激，炎症，胆固醇代谢异常和胆汁的刺激作用，使粘膜增生、变性，继而发生癌变。胆囊癌病人同时有胆囊结石者可达75%～100%，而在胆囊结石病人中患胆囊癌者占3%～14%，其发病率较无结石者为高。至于有无某种化学致癌物的影响，尚无足够证据。临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存。胆石病患者中患胆囊癌者占3％～14％，因此一般认为慢性胆囊炎、胆石病与胆囊癌的发生密切有关。多数人认为胆囊结石的慢性刺激和胆囊粘膜的损害可能是重要的致病因素。Moosa指出“隐性石”5～20年后，发生胆囊癌者占3．3％～50％。国内大宗资料报告20％～82．6％（６０-９０％）的胆囊癌合并有胆结石，国外报告则高达54．3％～100％。癌肿的发生与结石的大小关系密切，结石直径小于10mm者癌发生的几率为1．0，结石直径20～22mm者的几率为2．4，结石直径、在30mm以上者的几率可高达10％。 还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关，因有此畸形以致胰液进入胆管内，使胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，粘膜变化生，最后发生癌变。 胆汁郁积、胆固醇代谢失常、炎症性肠病、遗传因素、性激素、X线照射、胆汁内的致癌因子、良性肿瘤恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素，但均无可靠的证据。目前一般认为本病的发生可能与多种因素有关。??? [中医病机]??? 中医认为本病可由外感湿热、内伤优怒、嗜肥酗等因素引起。 ??? 1.内伤忧愁 忧怒太过，内伤肝胆，肝胆疏泄失职，胆气郁而不行，肝血瘀滞不散，日久结成癌。 ??? 2.嗜肥酗酒 偏食肥腻之食，经常过量饮酒，肥则滞阳生热，酒能伤阴化热，热邪蕴遏成毒，热毒内攻于胆，胆毒结聚不散，从而生成癌。 3.感受湿邪 外感湿热，内客于胆，肝胆疏泄失职，胆气郁结不畅，胆液不得下泄，以，以致湿热不能排除，从而蕴结成毒，日久生成癌。 病理 胆囊癌发生在底部多见颈部，次之体部较少，胆囊癌可直接浸润周围脏器，亦可经淋巴道血循环神经胆管等途径转移及腹腔内种植，晚期病人可发生远处转移，但一般发生的较晚和较少。 胆囊癌可分为肿块型和浸润型。其病理组织类型以腺癌为主，占80%～90%左右未分化癌10%左右。鳞癌及鳞腺癌5%～10%。混合癌占1%。  ??? 胆囊癌分为腺癌及鳞状细胞癌两型，其中前者约占71%--90%，后者不到10%。而腺癌又分为以下几种??? 1.乳头状腺癌 ??? 可能由乳头状或息肉恶变而来，肿瘤向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面有溃疡，易引起感染，肿瘤如果阻塞胆囊颈，可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似胆囊脓肿或积液。??? 2.浸润型腺癌 较多见，约占腺癌的70%，可导致胆囊缩小，胆囊壁变硬且增厚。??? 3.硬化型腺癌 可同时伴有胆道硬化，导致胆道任何部位发生梗阻。??? 4.粘液型腺癌 肿瘤松软，容易破溃导致胆囊穿孔。??? 临床上 胆囊癌并无特有的病症或症狀。从解剖位置来说胆囊悬浮在肝脏下內缘，部分是可自由移动，胆囊本身也有伸缩性，因此在癌症病灶较小的時候，几乎很少会有症状。当开始有症状出现时都是癌细胞已浸润到附近的脏器，或者由于合并有胆石症，这些结石导致患者不舒服，进而检查发现异常病灶。??? 一般说来 胆囊癌较常见到症状为黃疸