执业医师技能(三)病史采集第一讲.pptVIP

题号：038 初步诊断：急性胃炎 男性，38岁。剑突下疼痛1个月伴呕血、黑便1天急诊就诊。 简要病史 现 病 史 （10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问 7分 (1)发病诱因：有无受凉、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。 (2)主要症状的问诊 ①腹痛：性质、程度、规律、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素。 ②呕血：次数及量，呕吐物的颜色。是否混有食物。 ③黑便：次数，大便性状及量。 (3)伴随症状：血常规、粪常规及隐血、胃镜。 2.诊治经过 2分 (1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、肝肾功能、腹部B超。 (2)治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗，疗效如何。 3.一般情况 1分 近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况 相关病史 （3分） 1.有无药物过敏史等。 2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。有无肿瘤家族史。 题号：039 初步诊断：急性黄疸性肝炎 女性，20岁。皮肤黄染3天门诊就诊。 简要病史 现 病 史 （10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问 7分 (1)发病诱因：有无不洁饮食、劳累、饮酒、服用药物、进食特殊食物。 (2)主要症状的问诊 ①皮肤黄染：发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。 ②大小便：尿色、尿量，粪便形状（如有无白陶土样便）。 (3)伴随症状：有无发热、寒战，有无腹痛、腹胀、腰背痛、食欲不振、厌油腻食物，有无恶心、呕吐、腹泻、乏力。 2.诊治经过 2分 (1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、肝炎病毒标志物检查、肝功能、腹部B超。 (2)治疗情况：是否用过保肝、利胆类药物治疗，疗效如何。 3.一般情况 1分 近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况 相关病史 （3分） 1.有无药物过敏史等。 2.与该病有关的其他病史：有无肝胆疾病、胰腺疾病、血液病病史。有无传染病患者接触史，有无输血史及手术史。有无疫区及住史。有无饮酒嗜好。月经史。有无遗传性疾病家族史。 题号：040 初步诊断：消化性溃疡伴上消化道出血 男性，42岁。间断上腹痛3 年，黑便1 天门诊就诊。 简要病史 现 病 史 （10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问 7分 (1)发病诱因：有无饮酒、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、精神因素、劳累、季节因素及服用药物。 (2)主要症状的问诊 ①腹痛：具体部位、性质、程度，有无周期性及规律性，有无放射痛。加重或缓解因素。发作频度及持续时间。 ②黑便：形状、次数和量。 (3)伴随症状：有无恶心、呕吐、呕血，有无反酸、烧心、腹泻，有无头晕、心悸、多汗。 2.诊治经过 2分 (1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、胃镜。 (2)治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗，疗效如何。 3.一般情况 1分 近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况 相关病史 （3分） 1.有无药物过敏史等。 2.与该病有关的其他病史：有无胃炎、消化性溃疡、慢性肝病、肿瘤病史，有无手术史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。 题号：041 初步诊断：急性胰腺炎 女性，48岁，上腹部剧痛12小时急诊就诊。既往有“胆石病”病史半年。 简要病史 现 病 史 （10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问 7分 (1)发病诱因：有无进食油腻食物、暴饮暴食、饮酒、服用药物、劳累及精神因素 (2)主要症状的问诊 腹痛：性质、持续时间、具体部位，有无反射及转移，加重或缓解因素。 (3)伴随症状： ①有无发热、寒战、胸痛、胸闷、心悸、头晕、出汗。 ②有无腹胀、呕吐、腹泻或停止排气、排便，有无尿痛，有无尿色及尿量改变。 2.诊治经过 2分 (1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部B超、心电图。 (2)治疗情况：是否用过解痉止痛剂、抑酸剂治疗，疗效如何。 3.一般情况 1分 近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况 相关病史 （3分） 1.有无药物过敏史等。 2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、消化性溃疡、肝病、胰腺疾病、肾脏疾病病史。有无手术史。 题号：042 初步诊断：心律失常—阵发性室上性心动过速 男性，22岁。发作性心悸2年，加重1小时急诊就诊。 简要病史 现 病 史 （10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问 7分 (1)发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡。 (2)主要症状的问诊 心悸：发作方式、持续时间、频率，加重或缓解因素。 (3)伴随症状： ①有无头晕、晕厥，有无胸痛、出汗，有无胸闷、咳嗽、呼吸困难、咯血、发热，有无双下肢水肿。 ②有无易饥、消瘦、多汗、焦