病例分析比赛.doc

内科病例分析 一、患者，孙××，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院 体检：T 37.9℃,P 108次/分，R 26次/分，BP70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。 实验室检查：WBC 11.9×109/L，N 0.70， ESR 26mm/h，心电图：V1～V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 二、患者女，62岁，反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促5年，下肢水肿2年。1周前发热、咳嗽、咳脓痰、气促加重，1天前出现神志恍惚，躁动不安。 查体：意识模糊，唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸；剑突下可见心脏搏动，双肺可闻及干、湿性罗音；心率120次/分，律不齐，有早搏，P2A2，三尖瓣区可闻收缩期吹风样杂音；肝于肋下2.5cm触及，质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢浮肿。 血常规：WBC：12.5×109/L,N：0.85。胸片右下肺动脉干横径18mm。血气分析：PaO2=6.6kPa (50mmHg),PaCO2 =8.0kPa(60mmHg)。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 三、患者女，68岁，因“中上腹痛、呕吐8小时”入院。10小时前进食较多油腻食物，2小时后出现中上腹持续性胀痛，阵发性加剧，且向腰背部放射，疼痛逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，伴腹胀，遂急诊入院。有“胆囊结石”史20年。 PE：T 38.2℃，P 98次/分，R20次/分，巩膜无黄染，腹平软，剑下、左上腹深压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音减弱。血淀粉酶1120u/L。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 四、男，43岁，因“腹胀、纳差、乏力半年，1小时前呕鲜血3次”入院。既往HbsAg阳性。无明确的“胃病”史。 体检：血压80/50mmHg，重度贫血貌，见肝掌和注射部位淤斑，巩膜不黄，心率120次/分，腹壁静脉可见，肝未触及，脾中度肿大，移动性浊音阴性。 化验：Hb60g/L，血清白蛋白28g/L，凝血酶原时间比正常对照延长4秒。B超：肝回声增粗，包膜欠光滑、门静脉直径16mm，少量腹水。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 病例分析答案 病例一 诊断：冠心病：广泛前壁心梗，心源性休克 诊断依据：胃肠道症状为首发表现、低血压和休克表现、特征性的心电图改变 鉴别诊断：心绞痛、急性心包炎、急腹症、主动脉夹层 诊疗计划： 1、进一步完善检查：动态心电图、心脏超声、ESR、血清心肌酶含量 2、监护和一般治疗 ：卧床休息、易消化食物，保持大小便通畅、给氧，心电、血压监护，静脉通路（低右、糖盐水、极化液等），阿司匹林。 2、硝酸甘油。 3、解除疼痛：吗啡、度冷丁、硝酸甘油、硝酸酯类。4、再灌注心肌 ①介入治疗：直接 PTCA或CABG等 ②溶栓治疗： 6、控制休克：补充血容量；应用升压药。 7、其他治疗：①β阻滞剂②ACEI。③极化液疗法④抗凝： 病例二 诊断：慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病并呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病 诊断依据： 1、慢阻肺：慢性咳、痰、喘症状＋肺气肿体征。2、肺动脉高压及右心功能衰竭表现；3、呼吸衰竭：呼吸困难、紫绀症状＋动脉血气分析；4、肺脑表现：神经、精神症状 鉴别诊断：风心病、冠心病 诊疗计划 1、检查：心电图、超声心动图、肺功能、痰菌检查。 2、（1）积极治疗原发病和诱因，控制感染 （2）控制呼吸衰竭 （3）治疗心力衰竭：利尿、强心、扩管。 （4）肺脑治疗：甘露醇等 （5）畅通气道：清除分泌物、解痉平喘止嗽化痰。氧疗：II型呼吸衰竭宜低浓度持续给氧：I型呼吸衰竭可提高给氧浓度。 病例三 诊断：急性胰腺炎（胆源性）、胆囊结石 诊断依据：老年女性，有高脂饮食史 、“胆囊结石”史。突发持续性中上腹痛，阵发性加剧，且向腰背部放射，伴恶心、呕吐，发热，左上腹压痛。血AMY↑ 鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死、肾绞痛、阑尾炎。 诊疗计划 1、检查：白细胞计数、淀粉酶测定、血糖、血钙、腹部平片、腹部B超、CT显像 2、内科治疗 = 1 \* GB3 ①注意生命体征，24h尿量，注意血尿淀汾酶、生化变化。 = 2 \* GB3 ②禁食及胃肠减压，营养支持治疗 = 3 \* GB3 ③静脉输液维持水电解质平衡 = 4 \* GB3 ④解痉镇痛 = 5 \* GB3 ⑤抗生素 = 6 \* GB3 ⑥抑酸治疗 = 7 \* GB3 ⑦减少胰液分泌（生长抑素善宁；施他宁） 3、外科治疗：手术 病例四 诊断：肝硬化并食管胃底静脉曲张出血，失血性休克 诊断依据：1、既往乙肝史。2、